CHE COS’E’ L’ARTERIOSCLEROSI

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CHE COS’E’ L’ARTERIOSCLEROSI

Arteriosclerosi è un termine generico che indica diverse malattie che hanno in comune un ispessimento ed una perdita di elasticità della parete delle arterie. La malattia più comune ed importante è l’aterosclerosi. L’aterosclerosi coinvolge arterie medio-grandi ed è caratterizzata da un ispessimento diffuso ma irregolare della parete vascolare che si estrinseca nel lume porno determinando placche, e nei casi più severi, ostruzione. Le placche aterosclerotiche sono composte da un accumulo di sostanze grasse, cellule e da una componente calcifica diffusa o localizzata, che tende progressivamente ad aumentare nel tempo. Sono state proposte due ipotesi principali per spiegare l’evoluzione del processo aterosclerotico.
La prima ipotesi è quella dell’accumulo cronico di grassi nella parete arteriosa. La seconda ipotesi prevede un danno iniziale della parete vascolare su cui, secondariamente, si vanno ad accumulare cellule e sostanze grasse. Probabilmente le due ipotesi sono strettamente collegate.

IL PROBLEMA ARTERIOSCLEROSI
L’arteriosclerosi è la causa principale di numerose importanti malattie del sistema cardiovascolare, come l’infarto, l’angina, l’ictus cerebrale, e costituisce la principale causa di morte nei paesi sviluppati. Gran parte degli studi relativi alla prevalenza ed alla evoluzione dell’arteriosclerosi sono stati effettuati in altre nazioni come gli Stati Uniti, la Finlandia, la Gran Bretagna. I dati ricavati da questi studi non possono essere applicati direttamente anche alla nostra popolazione. che ha delle abitudini di vita molto diverse.

MALATTIE DELLE ARTERIE
Le arterie sono normalmente lisce ed elastiche, ma con il tempo ed a causa di malattie esse diventano più spesse, più dure e meno elastiche. “L’indurimento delle arterie”, conosciuto come arteriosclerosi, si può manifestare in numerose forme, la più comune delle quali è denominata aterosclerosi. L’aterosclerosi è un processo graduale, nel quale i grassi (come il colesterolo) e il calcio, si accumulano nell’interno dell’arteria in via del tutto simile alla ruggine in un tubo. Questi accumuli (placche) restringono le arterie riducendo il flusso del sangue. Il restringimento è chiamato stenosi. Le piastrine, piccole componenti del sangue, possono aderire alla parete arteriosa o alla placca, formando un grumo di sangue denominato trombo. Un pezzetto di trombo può staccarsi e viaggiare verso un vaso più piccolo fermandosi lì e bloccando tutto il flusso sanguigno oltre quel punto. Questo fenomeno improvviso e spesso drammatico è definito embolia.

STUDIO NON INVASIVO DELLA PARETE ARTERIOSA

STUDIO NON INVASIVO DELLA PARETE ARTERIOSA
Lo studio non-invasivo della parete arteriosa con ultrasuoni è oggi una metodica riconosciuta per evidenziare le alterazioni arteriosclerotiche precoci. È infatti possibile valutare la presenza di lesioni iniziali molti anni prima che queste, ingrandendosi, causino sintomi come angina, infarto, ictus o claudicatio intermittens (cioè difficoltà a camminare) a livello delle gambe. La metodica consiste in una ecografia ad alta risoluzione (vedi anche Biopsia Ultrasonica) della parete delle arterie. Le immagini così ottenute dalle 4 arterie esaminate (le due carotidi e le due femorali) vengono elaborate e classificate in base alla morfologia della parete. Questo permette di ricavare dei dati che indicano: a) se il soggetto esaminato abbia lesioni della parete arteriosa compatibili con l’età; b) la presenza di lesioni arterosclerotiche iniziali; c) la possibilità di discriminare le persone a rischio di sviluppare eventi cardiovascolari futuri (4-5 anni).

FATTORI DI RISCHIO PER L’ATEROSCLEROSI E PREVENZIONE

FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

I FARMACI
Non esistono farmaci che possono curare l’aterosclerosi, ma esistono medicine che possono rallentarne l’evoluzione, riducendo i fattori di rischio, e farmaci che si usano per alleviare i sintomi, i farmaci antiaggreganti prevengono la formazione di trombi da parte delle piastrine. I farmaci anticoagulanti prevengono la formazione di coaguli nel sangue ed evitano la propagazione di trombi già formati. I vasodilatatori riducono le resistenze periferiche, aumentando il flusso. I farmaci trombolitici sciolgono i coaguli formatisi all’interno del vaso. Vengono usati in casi selezionati e solo in ambiente ospedaliero. Nella profilassi dei fattori di rischio i farmaci più usati sono gli ipolipemizzanti, che riducono i “grassi” nel sangue, e gli antiipertensivi. Va comunque tenuto presente che prima della somministrazione di farmaci è necessario adottare alcune buone regole di vita quotidiana: non fumare, fare attività fisica, seguire una dieta ben equilibrata.

LA BIOPSIA ULTRASONICA
Le 6 classi della biopsia ultrasonica: dall’arteria normale (1) all’arteria con una placca che determina stenosi, riduzione del flusso e sintomi evidenti (classe VI). Le lesioni iniziali dovute all’arteriosclerosi sono evidenti anche in classe II (alterazioni dell’intima).

CLASSE I: i tre strati della arteria sono chiaramente visibili (soggetti normali);
CLASSE II: si hanno lesioni iniziali a carico della tunica più superficiale (intima) della parete arteriosa;
CLASSE III: iniziale formazione di lesioni anche nella parte più interna della parete. Le alterazioni delle Classi II-III sono completamente reversibili;
CLASSE IV: presenza di una piccola placca che non altera il flusso di sangue;
CLASSE V: presenza di una placca che altera il flusso del sangue (stenosi);
CLASSE VI: presenza di placca complessa, evoluta, che si associa a stenosi, a volte con ulcerazione, che provoca sintomi (embolie, trombosi, etc.).

L’incidenza di alterazioni coronariche, anche silenti, e la possibile incidenza di eventi cardiovascolari a medio termine aumenta progressivamente (è nulla in Classe I mentre in Classe V, ad esempio, la possibilità di avere una coronaropatia è del 33%, quella di avere un ictus cerebrale nei successivi 5 anni è superiore al 40%, mentre quella di avere un infarto è superiore al 34%).

LO STUDIO “S. VALENTINO”

STUDIO DELLA PREVALENZA E DELL’EVOLUZIONE DELL’ARTERIOSCLEROSI SUBCLINICA E DELLE MALATTIE VASCOLARI IN ITALIA CENTRALE

Come già accennato gran parte degli studi relativi alla prevalenza ed alla evoluzione dell’arteriosclerosi sono stati effettuati in altre nazioni. I dati ricavati da questi studi non possono essere applicati direttamente anche alla nostra popolazione, che ha delle abitudini di vita molto diverse.

L’OBIETTIVO DEL PROGETTO SAN VALENTINO
Il nostro obiettivo principale è quello di valutare la prevalenza nella nostra popolazione dell’arteriosclerosi, in particolare in fase precoce, prima che abbia determinato dei sintomi. È nostra intenzione seguire la popolazione per almeno 10 anni. In questo modo sarà possibile selezionare un gruppo di persone da considerare “a rischio”, gruppo sul quale dovrà essere valutata la possibilità di “fare qualcosa” per bloccare o rallentare l’evoluzione della malattia. La visita, che verrà ripetuta ogni uno/due anni circa, comporterà la effettuazione di esami assolutamente non invasivi, ovvero che non procurano alcun fastidio e nessuna conseguenza ai soggetti esaminati (ad esempio una ecografia speciale delle arterie più importanti).

PERCHE’ SAN VALENTINO
La scelta di San Valentino come sede di questo progetto di ricerca è dovuta alla sua posizione geografica ed al fatto che è un paese di circa 2000 abitanti con una popolazione abbastanza omogenea, in gran parte di origine locale e scarsa immigrazione.

Chi siamo

cardiovascular
Cardiovascular

Un messaggio dal laboratorio vascolare Irvine2 e dall’ISVI
Il nostro gruppo (quello Italiano a Chieti-Pescara-San Valentino e quello relativo all’Irvine laboratory al St Mary’s Hospital, Imperial College a Londra, diretto da Andrew Nicolaides) si occupa di diagnostica non invasiva da almeno 25 anni ai livelli più elevati. Un gran numero di nuove acquisizioni, scoperte rilevanti e metodiche innovative sono state sviluppate nell’ambito di questa collaborazione.

I primi duplex, i primi laser-Doppler in Italia ed UK sono stati importati dal nostro gruppo. Il primo apparecchio duplex a colori (il Quantum) importato in Italia ed in UK è stato acquistato dai nostri istituti così come il primo pletismografo ad aria (APG, messo a punto dal nostro gruppo) ed altre attrezzature innovative e sperimentali.
L’edema tester, la vacuum suction chamber, un sistema dedicato per la iontoforesi, apparecchi per la compressione sequenziale intermittente e diverse altre metodiche sono state elaborate ed introdotte dal nostro gruppo così come metodiche di valutazione relative alla microcircolazione ed allo studio ed al trattamento delle malattie venose.

Le valvole venose EVS della Gore sono state elaborate da una collaborazione tra la Gore ed il nostro gruppo ed abbiamo eseguito i primi impianti ed il primo studio su animali ed il primo trial clinico internazionale negli anni scorsi.
Le due ‘bibbie’ vascolari (Haimovici’s Vascular Surgery e Vascular Diagnosis di G. Bernstein) contengono diversi capitoli del nostro gruppo (l’unico gruppo Italiano ad esservi rappresentato).

Abbiamo contribuito alla creazione ed elaborazione della classificazione CEAP (per le malattie venose) e lavorato diversi consensus internazionali sulla insufficienza venosa cronica (Nicolaides, Circulation 2000) e sulla tromboembolia venosa e sulla sua prevenzione. Il nostro gruppo è inoltre attivamente coinvolto nel board e nell’organizzazione dell’International Union of Angiology e dell’European Venous Forum, che abbiamo contribuito a fondare, ed in diverse riviste internazionali (International Angiology, Angiology, Journal of Cardiovascular Surgery, Angeiologie, J. Cardiovasc. Pharmacology and Therapeutics ed altre).

Abbiamo prodotto più di 500 articoli scientifici in riviste internazionali e nazionali di elevato livello e in modo rilevante contribuito alla organizzazione di un gran numero di meetings internazionali e nazionali.
Lo studio di Screening a  porno San Valentino (uno studio dell’International Union of Angiology diretto da Maria Rosaria Cesarone, autrice di questo testo) rielabora il modello di Framingham con aspetti relativi alla valutazione della parete vascolare innovativi ed elaborati per la prima volta dal nostro gruppo e nella nostra popolazione. L’aspetto della parete vascolare è predittivo di eventi cardiovascolari futuri (nei successivi 10 anni – Atherosclerosis 2001). Questo è stato verificato sia a San Valentino che nel British Regional Heart Study.

La nuova tecnica del trattamento con schiuma delle varici (ultrasound-guided foam sclero) con un sistema innovativo è stata messa al punto dal nostro gruppo che ha appena pubblicato un report con i risultati a dieci anni, in confronto con metodiche chirurgiche e scleroterapia convenzionale. Inoltre lo studio sulla valvuloplastica anteriore della vene femorale è stato condotto nei nostri centri e pubblicato su diverse riviste internazionali.
Negli ultimi anni lo studio Lonflit (lo studio della prevalenza e della profilassi della trombosi venosa durante viaggi aerei di lunga durata) è stato un elemento caratterizzante della nostra attività di ricerca ed ha ricevuto una grande attenzione dai media a livello internazionale. Gli studi Lonflit – in particolare – lo studio Concorde (2002) costituiscono la ricerca numericamente più importante in questo settore.

I nostri libri hanno costituito in questi anni un punto di riferimento prima di tutto per noi, per i gruppi collegati a noi e per molti operatori del settore. Tra i titoli pubblicati con Minerva Medica (Torino) ricordiamo:
Laser Doppler,
Clinica Venosa,
Vene,
Laser Doppler e Microcircolazione,
Vascular Screening,
Malattie della Circolazione,
Chirurgia Cardiaca e Vascolare
Chirurgia Cardiaca e Vascolare e Angiologia,
Vascular Andrology,
Malattie Vascolari Periferiche
Sclerotherapy
Diagnostica Vascolare non Invasiva

I titoli con Imperial College Press (l’Editore dellUniversità di Londra) hanno un particolare valore scientifico ed affettivo. Ricordiamo:

The Venous Clinic,
Noninvasive Investigations in Vascular Disease
Once we were hunters

Once we were hunters, in particolare, è un libro che divulga e valuta – in base a concetti complatamente innovativi del nostro gruppo – l’apporto dell’approccio evoluzionistico alla comprensione della ‘filosofia’ e della genesi delle malattie vascolari. In una cornice diversa, quella della medicina Darwiniana, tutte le nostre concezioni sulle malattie cardiovascolari vanno rivalutate. Si tratta di un esperimento editoriale e scientifico di grande impatto e notevole successo (il libro ha venduto nel mondo migliaia di copie).
Il textbook Laser Doppler , una piccola ‘bibbia’ (Belcaro, Bollinger, Hoffman, Nicolaides), Med Orion, London (1996) ha un particolare valore per la fantastica collaborazione con il gruppo del Prof. Bollinger a Zurigo (il gruppo è ormai sciolto anche se rimangono diversi angiologi, tra i migliori al mondo, in particolare U Franzeck e U Hoffman a continuarne i valori).
Dopo la chiusura del laboratorio Cardiovascolare Irvine a Londra il nostro Laboratorio, ora stutturato in 6 unità, è stato nominato Irvine2 con lo scopo di continuarne la tradizione scientifica ed innovativa.
Si aggiungono a questo collaborazioni importanti ‘storiche’ come quella con il gruppo del Prof. Agrifoglio – in particolare con il Prof. Agus – a Milano – che tra l’altro ha prodotto un libro veramente rilevante come Trombosi Malpractice e Medicina Legale (Minerva Medica) ed una versione italiana del consensus sulla tromboembolia e la importante collaborazione con il gruppo di Marco Moia a Milano.

Altri libri in comune con il gruppo di fellows del St Mary’s come Cerebral Revascularization (3 edizioni), Prevention of venous thromboembolism (3 edizioni), prodotti da Med-Orion hanno fatto ‘storia’ in campo vascolare. Si aggiunga la collaborazione al almeno altri 40 titoli internazionali (ultimamente Mesenteric Ischemia, Arnold, Gerolulakos et al) e oltre 30 nazionali.
Le ‘prime’ del gruppo.
A parte il record delle ‘prime’ del gruppo del St Mary’s Londra (il primo intervento alla carotide del nostro maestro Felix Eascott), i primi interventi su aneurismi, i primi lavori sulla trombosi venosa e sulla prevenzione dell’embolia polmonare (Nicolaides) e tante altre scoperte ed innovazioni, il nostro gruppo in particolare, ha una lunga lista di ‘prime’, tra cui:
– il primo lavoro con color duplex nella diagnosi del varicocele
– i primi lavori Laser Doppler e la definizione della microangiopatia da ipertensione venosa e della microangiopatie da elevata perfusione.

– lo sviluppo delle pressioni venose deambulatorie (AVP) e dell’APG
– la Classificazione Ceap
– la classificazione delle alterazioni della parete vascolare (‘biopsia’ ultrasonica)
– lo studio della compressione elastica in pazienti diabetici
– lo sviluppo e lo studio delle prime valvole venose Gore
– la definizione della caratterizzazione della morfologia delle placche carotidee in base ad eventi cardiovascolari
– la prima misurazione quantitativa del flusso nei vasa vasorum di arterie e vene
– le prime angioplastiche eseguite solo con ultrasuoni
– la definizione delle tecniche per screening vascolari
– i primi lavori sulla misurazione con duplex del flusso nella retina ed a livello della coclea
– il primo lavoro sulla valvuloplastica della giunzione safeno-femorale
– le prime valvuloplastiche anteriori della vena femorale, senza dissezione estesa delle vene
– i primi lavori sulla valutazione del flusso nella mucosa intestinale (con la Gastroenterologia dell’Università di Bologna, in particolare con G. Gizzi)

– i primi studi in Italia sulla valutazione del flusso cerebrale nel neonato (con T. Lissauer e G. Sabatino)
– l’elaborazione del protocollo short-term per prostaglandine nell’ischemia critica e nella claudicatio (con la creazione di un gruppo Oracle Europeo ed uno Italiano che hanno elaborato un registry sul trattamento delle arteriopatie periferiche).
Inoltre abbiamo utilizzato per primi un sistema basato su shock waves (Storz) per produrre una trombolisi o una frammentazione di trombi arteriosi o venosi. Lo stesso strumento è stato utilizzato – sempre in applicazioni extra-corporee- per migliorare la perfusione coronarica e la perfusione di arti con ischemia critica.
Questa è solo una lista parziale e, ad esempio, lo studio dell’epidemiologia venosa del progetto San Valentino (lo studio più esteso a livello internazionale) e le metodiche di management dell’ischemia mesenterica e del linfedema (discusse in meetings di alto livello alla Royal Society of Medicine a Londra) sono appena stati pubblicati o diffusi ed il loro impatto su tutto il settore è in crescita.

Dopo la chiusura formale del laboratorio Irvine a Londra e l’interesse nuovo del gruppo verso la medicina protesa alla prevenzione ed all’individuazione precoce della patologia cardiovascolare, la nostra filosofia di lavoro si è spostata prevalentemente fuori dalla strutture ospedaliere. E’ possibile studiare – e trattare – efficacemente e con costi ridotti, i soggetti con patologia vascolare al di fuori degli ospedali. Il futuro nel nostro settore è quello di evitare, per quanto è possibile, il più possibile, che la gente vada in ospedale. E’ possibile trattare con successo gran parte della patologia venosa in ambulatorio; gran parte delle patologie vascolari periferiche possono essere gestite con un mix tra controllo accurato del fattori di rischio e terapia medica (in particolare prostaglandine a dosaggio elevato e concentrato nel tempo). L’uso di strumenti portatili ad elevata risoluzione ha modificato la nostra vita professionale (si possono vedere pazienti a casa o a letto, velocemente senza riduzione di qualità), si possono studiare soggetti in aereoporto facilmente ed in modo pratico. Inoltre si può fare, ad esempio, il trattamento con foam-sclero usando l’ecografia per vedere il punto di infusione e l’ago e la diffusione della schiuma e si può mettere un catetere in vena o arteria sotto guida ecografica con relativa facilità.

E’ da aggiungere che le donne – che sono particolarmente capaci ed efficaci in questo settore – sono tuttora parzialmente discriminate, con un notevole ritardo per tutta la diagnostica vascolare.
I costi sono importanti e sempre di più si ricorre a strumenti relativamente semplici lasciando per i pazienti più complessi le attrezzature e le metodiche più costose e complesse. Non si può pensare di studiare tutti i pazienti con attrezzature che costino 500.000 ¤ (anche perché per avere il massimo da una tecnologia, bisogna avere una competenza specifica, elevata). Lo screening – riservato a soggetti senza problemi clinici – è attualmente un prodotto rilevante rispetto alla diagnosi e va considerato nel management e nella pianificazione finanziaria di un laboratorio vascolare.

Non si può lavorare in questo settore, ad un certo livello, senza conoscere e valutare la microcircolazione, senza eseguire tests da sforzo o essere in grado di usare metodiche quantitative come APG o AVP o pletismografia straingauge (ad esempio per valutare quantitativamente i livelli di ostruzione). Queste valutazioni possono avere importanti implicazioni medico legali. Nella diagnostica non invasiva non ci sono solo gli ultrasuoni e l’ecografia o il duplex.

Infine per tutti (ad esempio medici, chirurghi generali e medici di pronto soccorso) ci sono tre situazioni cliniche che – pensiamo – tutti dovrebbero essere in grado di affrontare. Una arteriopatia acuta (ad esempio una embolia), una trombosi venosa profonda e la presenza di un aneurisma dovrebbero essere alla portata diagnostica di tutti. Le tecniche, semplificate di diagnosi dovrebbero essere insegnate a tutti i medici. E’ uno degli scopi educativi dell’ISVI. Per l’arteriopatia acuta basta un Doppler portatile (anche il meno costoso) che permetta di rilevare l’arteria o diagnosticare una assenza di flusso (richiede 1 minuto ed un apparecchio così semplice dovrebbe essere presente in ogni reparto maggiore o in ogni pronto soccorso). Questa tecnica è semplice come prendere la pressione. Una trombosi maggiore – prossimale, ad es. femorale, che può richiedere un trattamento anticoagulante – dovrebbe essere facilmente diagnosticata o esclusa da chiunque con un ecografo e così la presenza di una dilatazione aortica (ecograficamente si può escludere con notevole facilità).

Infine i nostri corsi ed il nostro Master internazionale sono strumenti educativi rilevanti in questo settore che va inquadrato non solo nel campo dell’angiologia, della chirurgia vascolare ma in diversi settori.
Il nostro recente editoriale What is Angiology? (Angiology 2002, Belcaro, Nicolaides) chiarisce il nuovo ruolo dell’angiologia che non può essere fatta senza una integrazione con la diagnostica più accurata e completa.
Il nostro nuovo testo costituisce un testo innovativo e con dati essenziali. La scelta di non includere la bibliografia è determinata dal fatto che tutti ora hanno accesso a Pubmed-Medline con Internet e le informazioni sono facilmente reperibili se necessario.

I nostri siti web (ultima di copertina) infine sono a disposizione ed il lettore è invitato a rivolgersi direttamente a noi per quesiti, commenti, casi clinici di particolare interesse in modo da creare, in pochi anni un volume sempre più
interattivo. La trasformazione del lettore in autore e dell’apprendista in insegnante – tutti insegnano e tutti imparano, sempre – è una delle nostre missioni, ora resa possibile dall’esplosione delle comunicazioni.

Introduzione

clonazione
clonazione

E’ importante cercare di controllare i problemi venosi prima che diventino rilevanti. E’ importante ed è possibile con la profilassi ridurre l’incidenza di trombosi venose profonde e di embolie polmonari.

E’ inoltre possibile fin dall’inizio ridurre l’edema legato all’ipertensione venosa con un adeguato trattamento farmacologico (flebotropi). La riduzione dell’edema, oltre che apportare benefici per quanto riguarda i sintomi, evita l’evoluzione della malattia venosa fino alle conseguenze più severe, che vanno dalle lesioni cutanee iniziali alle ulcerazioni.

Le malattie venose:

Un importante problema sociale
Le malattie del sistema venoso sono molto comuni e determinano alterazioni o malattie, per cui spesso si ricorre al medico curante o al ricovero in ospedale. Si calcola che circa il 40% della popolazione adulta possa presentare questo tipo di problemi e che il 7% delle visite specialistiche ed il 5% dei ricoveri in ospedale dipendano da problemi venosi.In Gran Bretagna è stato calcolato che circa l’1,4% dei maschi e il 3,7% delle femmine (per un totale di circa 1.130.000 soggetti) abbia vene varicose. La prevalenza di trombosi venosa profonda è di 160 casi per 100.000 soggetti. Esiste il rischio di una ulcerazione dopo una trombosi venosa nel 50-70%) dei pazienti. Si calcola che dopo una trombosi le ulcere che si sviluppano siano intorno alle 400.000 di cui 1/4 sono aperte e costituiscono un grave problema medico cronico. I problemi venosi determinano una notevole perdita di giorni di lavoro (quasi 2.000.000 di giorni perduti per anno). Il costo del trattamento della malattia in fase avanzata è inoltre rilevante. In Gran Bretagna il costo sostenuto dalla comunità per la scleroterapia, per ogni paziente trattato, è di circa 2.000.000 di lire: un intervento costa in media da 2 a 3.000.000 di lire circa mentre un paziente trattato senza ricovero costa circa 2.500.000 di lire. Incidenza e costi simili sono pure da considerare in Italia, anche se esistono importanti variazioni regionali.
Clinica venosa

Spesso è possibile avere una maggiore cura della propria salute se si conoscono i problemi clinici almeno nelle linee essenziali. Questo opuscolo è stato scritto per spiegare come funziona il sistema venoso, quali sono i problemi più comuni del sistema venoso ed il modo migliore per prevenire, diagnosticare e trattare le malattie o le alterazioni delle vene.

Una valvola in una vena del sistema profondo (chiusa a sinistra, ed aperta a destra)

Il sistema venoso

Le vene hanno la funzione di far tornare il sangue al cuore. Ci sono due tipi di vene. Le vene profonde, che sono in profondità nei tessuti, tra i muscoli, e le vene superficiali che sono vicine alla pelle e quasi sempre sono osservabili per trasparenza, in particolare alle braccia ed alle gambe.

Le vene delle gambe sono facilmente compressibili. Il sangue fluisce a bassa pressione e contro la gravità. Due meccanismi permettono un adeguato ritorno venoso al cuore: la pompa muscolare del polpaccio e le valvole venose. Quando camminiamo i muscoli del polpaccio spingono il sangue verso l’alto, e le valvole prevengono il reflusso di sangue verso il basso. Il muscolo si contrae spingendo il sangue verso l’alto Le valvole si chiudono per prevenire il reflusso di sangue verso i piedi

Vene varicose

Le vene superficiali della gamba sono facilmente dilatabili. Normalmente le valvole evitano un reflusso di sangue ed impediscono alle vene di dilatarsi troppo. Se le valvole sono insufficienti o alterate il sangue tende a scorrere verso il basso, in particolare quando il paziente è in posizione eretta. Le vene e le valvole sottostanti si alterano, si dilatano maggiormente ed appaiono dilatate e tortuose sotto la cute. I sintomi più importanti determinati dalle vene varicose sono:

dolore e torporeprurito
(in particolare dopo essere stati molto tempo in piedi)edema (gonfiore) al piede ed alla caviglia macchie cutanee, chiazze scure ed infine ulcere e piaghe Il trattamento delle vene varicose dipende dalla natura e dalla estensione dei problemi. Il medico consiglierà il test più utile per capire quale sia la causa della patologia venosa e per valutare quale sia il trattamento migliore. Certamente rimanere in piedi per molto tempo determina un peggioramento dei sintomi. Sollevando le gambe e tenendole in alto si riducono i sintomi, ma i problemi e le vene rimangono!
La stessa cosa succede per le calze elastiche. La compressione migliora i sintomi ma le vene restano e non migliorano! E’ comunque vero che il trattamento con la compressione e con farmaci evita, come vedremo, un’ulteriore degenerazione.
Tromboflebiti superficiali

Le tromboflebiti superficiali sono determinate da infiammazioni delle vene superficiali che possono determinare trombosi nelle vene sotto la pelle. I coaguli nelle vene (trombi) possono presentarsi spontaneamente o dopo traumi superficiali. Di solito le flebiti superficiali compaiono in vene varicose molto dilatate. La cute vicino a queste vene si presenta particolarmente arrossata e dolente. In genere è possibile trattare i pazienti con farmaci, con compressione e, quando è necessario, con trombectomia (cioè con un piccolo taglio, si elimina il trombo dalla vena). Questo piccolo intervento si può fare in anestesia locale ed il paziente non deve essere ricoverato.

Trombosi venosa profonda

Le trombosi delle vene sono pericolose e sono causate dalla presenza di un coagulo di sangue in una vena profonda. Si verifica quindi un ostacolo al deflusso del sangue a cui segue un rigonfiamento della gamba (o del braccio). Se una parte del trombo si stacca dalle vene della gamba può andare ad ostruire una delle arterie del polmone e può essere fatale.

I sintomi più comuni delle trombosi profonde sono:

doloregonfiore arrossamento Diversamente dalle tromboflebiti superficiali, un trombo che si forma a livello delle vene profonde (trombosi venosa profonda) è un fatto molto più importante e pericoloso. C’è la possibilità che possa verificarsi una embolia polmonare.
Il rischio di embolia si riduce se la diagnosi e il trattamento sono immediati. Trattamento Se il medico ha il sospetto che vi sia una trombosi venosa profonda, consiglierà subito il test più opportuno (color-duplex) e sulle indicazioni dello specialista inizierà una terapia per prevenire l’estensione della trombosi. Nel frattempo il trombo aderirà più tenacemente alla parete venosa; in questo modo le possibilità che da esso si distacchi un embolo si ridurranno notevolmente.

La terapia più adeguata sarà stabilita in base alla localizzazione del trombo e all’eventualità di una embolia polmonare. Naturalmente il medico adeguerà la cura alle esigenze del paziente.
La terapia anticoagulante, la compressione elastica con calze anti-embolia ed il trattamento, in casi selezionati, con trombolitici o con un intervento, vanno sempre indicati da uno specialista sulla base di uno studio non-invasivo (in genere con ultrasuoni) e, in casi limitati, con flebografia.

Fattori di rischio

Non è ancora possibile conoscere completamente tutte le cause di una trombosi venosa superficiale o profonda. Alcuni soggetti sono più predisposti a questo problema. Le seguenti situazioni aumentano i rischi di una trombosi venosa:

chirurgia e traumi, immobilizzazione prolungata, gravidanza e parto

obesità, alterazioni del sangue e particolari farmaci, storia familiare di trombosi venose ed altri episodi in passato, Sindrome post-flebitica

In seguito ad una trombosi venosa profonda, come pure dopo una tromboflebite superficiale, si verifica un processo di “guarigione”. Durante questo processo però le valvole delle vene precedentemente interessate vengono alterate e non sono più in grado di svolgere la loro funzione; il sangue allora ristagnerà nella parte più bassa della gamba, determinando così la comparsa di gonfiore (edema) o di ulcere.
E’ possibile evitare o rendere meno gravi queste complicanze seguendo questi consigli: evitare di stare seduti o in piedi troppo a lungo. Se si è costretti a stare seduti per lungo tempo, è bene camminare ogni ora per alcuni minuti al fine di aiutare il sangue a circolare.
non indossare indumenti stretti sollevare le gambe ponendole più in alto del cuore tutte le volte che è possibile farlo seguire scrupolosamente i suggerimenti e la terapia del medico
Diagnosi

Se il medico di fiducia sospetta che il paziente possa avere una patologia venosa, prescriverà alcuni esami per studiare la natura e l’entità del problema. Le procedure diagnostiche possono essere non-invasive o invasive. Metodiche non-invasive Le metodiche non-invasive utilizzano prevalentemente gli ultrasuoni. Il Doppler è lo strumento più utilizzato e permette di studiare il flusso nelle vene, ma è poco preciso nello studio del sistema venoso.
L’ecografia combinata al Doppler (il duplex-scanning) permette di studiare l’aspetto delle vene visualizzando trombi, occlusioni o vari tipi di alterazioni, e valutando il flusso. Il color-duplex permette di vedere a colori arterie e vene, di visualizzare trombi ed ostruzioni ed evidenziare il reflusso nelle vene incompetenti.
Altre metodiche permettono di valutare la gravità della patologia venosa. Tra queste ci sono: la pletismografia straingauge, la fotopletismografia venosa ed il laser-Doppler che permette di studiare la microcircolazione in caso di ulcerazioni venose. Attualmente tutta la chirurgia delle vene, la scleroterapia o qualsiasi altro tipo di trattamento sono eseguiti nelle migliori cliniche venose, dopo un accurato studio non-invasivo. Tutte queste metodiche sono eseguite ambulatorialmente e richiedono solo pochi minuti.
invasive

La flebografia viene utilizzata solo in casi particolarmente complessi, in un numero limitato di pazienti. Questo esame, che utilizza i raggi x, viene eseguito iniettando con un ago od un catetere un mezzo di contrasto nelle vene periferiche.
Profilassi e trattamento delle malattie venose

Il trattamento della patologia venosa superficiale o profonda va eseguito solo dopo una accurata definizione del problema.Trombosi venosa profondaProfilassi
La profilassi di alcune malattie venose particolarmente gravi, come la trombosi venosa profonda e la sua conseguenza più diretta, l’embolia polmonare, deve essere seguita in tutte quelle situazioni di rischio di trombosi (immobilità, intervento chirurgico, parto o altre situazioni a rischio) previste in un documento pubblicato di recente (Consensus Meeting di Windsor). Si effettua in genere con eparina a basso dosaggio, eseguita sottocute durante il periodo a rischio. Altre forme alternative di profilassi antitrombotica sono state documentate (calze elastiche, compressione pneumatica, etc.) per cui è possibile utilizzare un adeguato numero di metodiche sicure e valide.
Trattamento

II trattamento della trombosi venosa profonda è particolarmente importante per evitare embolie polmonari che possono essere fatali. Si basa in genere su anticoagulanti (eparina e anticoagulanti orali). Gli anticoagulanti orali vanno continuati per mesi. L’estensione e l’età del trombo determinano il tipo e la durata della terapia. E’ quindi importante uno studio “non-invasivo” accurato per definire il sito, la data, l’entità ed il livello di pericolosità della trombosi profonda.
Tromboflebiti

Profilassi
L’evoluzione delle tromboflebiti superficiali può essere fermata con un’adeguata terapia farmacologica che agisce sull’edema, quindi sulla stasi venosa (farmaci flebotropi).
Trattamento

Nel caso delle tromboflebiti superficiali, in genere l’asportazione delle vene alterate che causano tromboflebiti evita nuovi episodi invalidanti. Si consiglia comunque un trattamento profilattico di tipo farmacologico.

Problemi venosi causati da incompetenza e reflusso

Varici, incompetenza profonda ed esiti a distanza di T.V.P.
Il trattamento di questi problemi venosi è necessario e deve essere affrontato, in fase iniziale, prima che ci siano sintomi o problemi rilevanti, e in fase avanzata in presenza delle complicanze più gravi.
Esiste la possibilità di una terapia farmacologica mirata che agisce sulla sintomatologia ed in particolare sulla riduzione dell’edema (cioè del gonfiore) alla caviglia ed al piede. Alcuni farmaci di estrazione naturale (bioflavonoidi – es. la diosmina ed esperidina) riducono l’edema e controllano i sintomi senza avere effetti collaterali, anche quando vengono assunti per un lungo periodo di tempo. Molti di questi farmaci sono poco assorbiti a livello intestinale, quindi un processo (es. la micronizzazione delle particelle di principio attivo) che permette di aumentare la quantità di farmaco assorbito, garantisce una maggiore efficacia. La terapia farmacologica è particolarmente utile d’estate quando le calze elastiche non sono sempre sopportabili.
Anche nei soggetti in attesa di trattamento, come la scleroterapia o l’intervento chirurgico, oppure quando le alterazioni venose sono in fase iniziale, questi farmaci sono estremamente utili per il controllo dei sintomi e la prevenzione delle complicanze. La compressione elastica viene generalmente usata nel trattamento delle malattie venose in quanto la compressione riduce il volume di sangue che ristagna nelle gambe, migliora la circolazione capillare prevenendo lo sviluppo di ulcere e riducendo i sintomi.

La scleroterapia compressiva è un trattamento efficace e sicuro se eseguito in centri con personale esperto. La tecnica utilizzata in modo corretto ha un notevole valore clinico (cioè nel trattamento delle malattie venose ed anche in caso di ulcerazioni) e non è solo una tecnica da usare a scopo cosmetico. Piccole vene e capillari (teleangectasie) possono anche essere trattati con successo da personale specialistico.

La scleroterapia va sempre associata alla compressione (il farmaco irrita la parete venosa, e la compressione tiene in contatto le pareti della vena che si uniscono chiudendo il vaso).
Quando esistono grosse vene incompetenti (causa di reflusso in particolare allo sbocco della safena) è meglio legare la safena (o le grosse vene incompetenti) e poi eseguire la scleroterapia
La chirurgia delle vene superficiali va eseguita sulla guida dei test “non-invasivi”. E’ spesso possibile evitare uno stripping (l’asportazione di tutta la safena) se si conoscono esattamente i punti dove la vena e maggiormente alterata. Questo riduce i tempi di ricovero e le complicanze. E’ inoltre possibile in alcuni casi eseguire piccoli tagli in tempi successivi in modo che il paziente possa essere trattato in ambulatorio.
Lo stripping della safena va ormai riservato solo ad alcuni casi anche perchè è spesso possibile eseguire stripping limitati ad un solo tratto di safena.

La scleroterapia e la chirurgia non sono in contrapposizione ma vanno utilizzate insieme in modo da ottenere il miglior risultato. Tutta la chirurgia venosa e la scleroterapia vanno basate sulla valutazione accurata “non-invasiva” del sistema venoso e sulla definizione accurata dell’incompetenza venosa. Anche nei soggetti trattati chirurgicamente o con scleroterapia a distanza di tempo la sintomatologia residua, se ancora presente può essere trattata con compressione e/o con farmaci.
Conclusioni

E’ importante cercare di controllare i problemi venosi prima che diventino rilevanti. E’ possibile con la profilassi ridurre l’incidenza di trombosi venose profonde e di embolie polmonari. E’ inoltre possibile ridurre l’edema legato all’ipertensione venosa fin dall’inizio con un trattamento farmacologico (flebotropi). La riduzione dell’edema, oltre che apportare benefici per quanto riguarda i sintomi, evita l’evoluzione della malattia venosa fino alle conseguenze più severe, che vanno dalle lesioni cutanee iniziali alle ulcerazioni.
I capillari venosi
Come già accennato i “capillari” (telengectasie) sono un problema praticamente trascurabile dal punto di vista clinico e rappresentano soprattutto un problema estetico. Possono essere eliminati con piccole iniezioni locali, seguite da compressione elastica per alcuni giorni.

La chirurgia del sistema venoso profondo

In circa il 20% dei pazienti con alterazioni cutanee gravi (macchie, indurimenti, ulcerazioni) esiste una incompetenza profonda (cioè le valvole non funzionano adeguatamente), causa di reflusso marcato. In alcuni casi le vene sono dilatate e le valvole divengono incontinenti. A volte è possibile rendere le valvole di nuovo competenti, in modo da eliminare il reflusso, con un intervento di plastica esterna della vena.
L’intervento consiste nel restringere il lume della vena per rendere le valvole competenti. E’ necessario, per questo tipo di chirurgia, conoscere esattamente la sede e lo stato delle valvole e la dinamica dell’incompetenza. E’ quindi importante avere a disposizione una tecnologia diagnostica sofisticata e conoscere molto bene il problema.
La chirurgia deve essere eseguita senza traumi sulle vene, in modo da non danneggiare in alcun modo sia le vene sia le valvole, che sono strutture molto delicate. Raramente, in alcuni casi è necessario trapiantare un tratto di vena con le valvole funzionanti (ad esempio una vena prelevata dal braccio) a livello delle vene profonde della gamba. Questo intervento è indicato quando le valvole non possono essere riparate o sono assenti completamente. Questo tipo di chirurgia venosa è attualmente limitata a pochi centri in Europa e in USA. Richiede una notevole esperienza ed una conoscenza approfondita dei problemi relativi all’insufficienza venosa cronica.