Dalla morte cerebrale alla donazione di
organi.
Uno dei
fattori che limita la diffusione della donazione è una perdurante ignoranza e
confusione sull’incontestabile certezza che ne è alla base: l’avvenuta morte
del “donatore”. La morte è più facilmente comprensibile se è chiaro che cosa è
la vita. Il corpo umano è un insieme di organi e apparati che svolgono funzioni
complementari unificate da un sofisticato sistema di controllo. Solo così è
permessa quella condizione di autonomia che
definiamo “vita”. L’organo chiave per il mantenimento dell’unitarietà
funzionale corporea è il sistema nervoso centrale, di cui l’encefalo è la sede
delle funzioni più elevate (cognitive, di coscienza, sensoriali e mnesiche),
mentre che nel tronco dell’encefalo,
serie di strutture anatomiche che uniscono l’encefalo al midollo spinale
risiedono le funzioni di controllo della vita vegetativa (attività respiratoria
e cardiocircolatoria in specie). La perdita irreversibile e completa della
funzionalità dell’encefalo e del tronco equivale alla cessazione definitiva
delle funzioni di coscienza e psichiche e della
regolazione degli organi extracranici (cuore, circolo, respirazione,
metabolismo) che permettono la “vita”,
e coincide perciò colla “morte”.
La morte, in
realtà, non è un evento istantaneo, bensì un processo che si innesca
(irreversibilmente) con la perdita delle funzioni dell’encefalo e del tronco.
Questa può derivare da una lesione primaria del sistema nervoso centrale oppure
dalla sua distruzione per cessazione
dei processi che ne sostengono il funzionamento e la vitalità. Il tessuto
nervoso ha una straordinaria sensibilità agli eventi lesivi (in specie alla
riduzione del flusso ematico e alla carenza di apporto di ossigeno e di
substrati metabolici) e le sue cellule, a differenza della più parte delle
cellule del corpo, non possiedono le capacità biologiche di rigenerarsi e di
ripararsi qualora danneggiate.
Il modo di
“morire” a cui l’umanità è storicamente adusa è rappresentato dalla morte che
segue all’arresto della circolazione e della respirazione. In questo caso la
cessazione delle funzioni cerebrali è inapparente, perché è preceduta (di poco)
da vistosi eventi di morte: arresto cardiaco, blocco della respirazione,
emorragia ed anemia). Questa situazione è stata a lungo definita con il termine di “morte cardiaca”. D'altronde una lesione diretta dell’encefalo può
distruggere talmente tessuto nervoso o degenerare la sua perfusione ematica al
punto da causarne la morte, dapprima biologica e poi anatomica: l’organismo
muore (il cuore si ferma …) perché è
“morto” il cervello. Qualora l’attività cardiaca e la circolazione ematica vengano mantenute artificialmente gli
organi extracranici restano
momentaneamente vitali, in quanto continuano a ricevere i necessari nutrimenti.
La condizione non è peraltro duratura poichè la mancanza di coordinamento
cerebrale ne causa il danno progressivo ed inevitabile. E’ questa la condizione
definita di “morte cerebrale”. Il
fenomeno del morire è però sempre uno solo ed uno solo è sempre il momento
della morte. Si è solo modificata la capacità di rilevarla e di accertarla. Il
concetto di “morte cerebrale” è più
facilmente comprensibile se lo si intende come “morte accertata con criteri neurologici. Morte, comunque in tutto e
per tutto, anche se, per particolarissime
condizioni di supporto medico, il cuore “ancora” batte e il torace si
solleva mosso dalla respirazione artificiale.
Perché
abbia successo, il trapianto esige che l’organo da trapiantare sia biologicamente ben funzionante, e
pertanto normalmente perfuso sino al momento del suo prelievo dal cadavere.
Organi in tale stato sono reperibili in soggetti in cui la funzione encefalica
sia totalmente ed irreversibilmente persa,
ma la cui attività cardiopolmonare sia mantenuta artificialmente presente. Ciò accade in pazienti sottoposti a
manovre rianimatorie in cui un evento patologico abbia determinato la necrosi
dell’encefalo e del tronco cerebrale, senza che si sia potuta verificare la
conseguente cessazione delle funzioni degli organi extracranici a causa
del trattamento rianimatorio. Il
rilievo di una serie di segni e risposte ad esami clinico-strumentali permette
di diagnosticare con assoluta certezza
la morte dell’individuo, e obbliga
alla sospensione della ventilazione meccanica e di ogni altro trattamento. La
cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e del tronco
encefalico (morte encefalica) sono documentate da: stato di coma (incoscienza
ed areattività); assenza di riflessi del tronco encefalico (nervi cranici);
assenza dell’attività bioelettrica cerebrale (elettroencefalogramma cosiddetto
piatto); apnea (assenza di respirazione spontanea al distacco dal ventilatore
polmonare).Il cuore di questo cadavere
non più sorretto da farmaci e dagli strumenti smette di battere.
L’obbligo di
queste modalità di accertamento è supportato da alcune esigenze eticamente
rilevanti: garantire la dignità della morte; non riservare trattamenti sanitari
ad un cadavere; evitare sprechi inutili di risorse ed oneri economici; assicurare
trattamenti sanitari adeguati a pazienti che possono giovarsene; permettere (peraltro non necessariamente) il
prelievo di organi che possano essere trapiantati.
Dal momento
dell’accertamento clinico della morte, il medico curante è tenuto ad una serie
di obblighi di legge, consistenti nella segnalazione del caso alla Direzione
Sanitaria dell’Ospedale, che convoca un’apposita Commissione composta da tre
specialisti (rianimatore, neurologo, medico legale), i quali debbono procedere
a tre controlli in un prestabilito arco di tempo (tre ore nell’adulto, dodici
nel bambino tra 1 e 5 anni, ventiquattro nel bambino di età inferiore ad un
anno) e che all’unanimità debbono certificare il permanere delle condizioni
accertate al momento della morte.
In questo
periodo di accertamento vengono continuate le “cure” tese al non facile
mantenimento di una funzione biologica ottimale degli organi donabili, che,
nonostante la perfusione, tendono al decadimento organico.
E’ in questa
fase che, comunicato ai parenti il decesso, entra in gioco il problema del
consenso alla donazione. La scelta fra il sì ed il no è regolata dalla Legge
91/99, cosiddetta del “silenzio/assenso” (acconsente anche chi non risponde a
richieste ripetute). Tuttavia, in attesa della complessa registrazione
centralizzata delle scelte, resta valido il principio del consenso o dissenso
esplicito. Possono verificarsi tre casi. Se il soggetto ha espresso in vita
documentata volontà negativa, non c’è prelievo di organi. Se ha espresso
volontà positiva, i parenti non possono opporsi. Se non si è espresso, per il
prelievo è necessario il consenso dei
parenti.
In
conclusione, mi sembra si debba constatare che la pratica del trapianto
coinvolge centinaia di persone in
un’organizzazione capillare che per la sua stessa complessità esclude patteggiamenti e compromessi, è
ampiamente documentata e segue regole ben precise di trasparenza, gratuità,
rispetto del donatore,ed equità per chi si gioverà dei trapianti.
Dott. Marco Zanello
Servizio di Anestesia e
Rianimazione
Ospedale “C.A.Pizzardi” Bellaria,
Azienda USL Bologna
Dott.ssa Cecilia Santoro
Servizio di Anestesia e
Rianimazione
Ospedale Maggiore, Azienda
Ospedaliera di Verona
