ANNO SANITARIO 2000
LA PROFESSIONE DEL MEDICO
TRA SALUTE E MALATTIA
I
n d i c e
Premessa
Approccio
epidemiologico e clinico biologico alla salute e alla malattia
La qualità
della vita e la medicina predittiva
Le
malattie infettive
Gli
immigrati
Le Facoltà
di Medicina e responsabilità dei medici
Autonomia
e responsabilità professionale
Il
Servizio Sanitario Nazionale: universalità ed equità
Premessa
Signor Ministro della Sanità, la
ringraziamo per avere condiviso con entusiasmo questa iniziativa promossa dalla
FNOMCeO, in collaborazione con la Consulta degli
Ordini e Collegi delle Professioni Sanitarie, e di avere assicurato la Sua
significativa e importante presenza. Un ringraziamento particolare rivolgiamo al Presidente della Repubblica Carlo Azeglio Ciampi per avere concesso il suo alto patrocinio a questa
manifestazione. Con questa cerimonia, abbiamo voluto cogliere l’occasione
dell’inizio del terzo millennio per inaugurare un confronto aperto e continuo
dei "tecnici" con la società civile, il Parlamento, il Governo e gli
Organi di informazione sui temi della salute e della
malattia e sulla organizzazione sanitaria del nostro Paese. Non sono un cultore
del millenarismo, né mi hanno suggestionato gli allarmi sul millennium
bag e neppure gli inquietanti presagi sul passaggio del secolo. Appartengo a
quel quarto di italiani che si sono dichiarati
ottimisti sul futuro nonostante la mucca pazza, le stragi di polli e tacchini a
causa dei virus, i cibi transgenici, gli animali
fatti crescere con ormoni e antibiotici e la crisi di identità provocata da chi
ritiene che la professione del medico sia un’ "impresa" e la
Federazione degli Ordini una "associazione di imprese", in contrasto
con le leggi vigenti e la giurisprudenza. Governi e Parlamento quando si
decideranno a riformare gli Ordini e i Collegi sanitari ormai obsoleti per una
società moderna? Nel primo anno di questo nuovo secolo, e nei prossimi
ritroveremo gli stessi problemi per la salute di quello precedente ma vorremmo affrontarli con uno spirito nuovo e, possibilmente,
senza diffidenze reciproche tra i professionisti della salute, i cittadini e
gli esponenti della politica. Ci stanno, infatti, di fronte le stesse
difficoltà, le stesse incertezze, gli stessi contrasti di opinione
sugli obiettivi e gli scopi della medicina e della sanità pubblica, e le
medesime aspettative degli uomini nel quadro di una riforma-ter
del S.S.N. che, dopo le tante polemiche di ieri, attende di essere
concretamente attuata. "Finché gli uomini
ameranno vivere e saranno costretti a morire – recita un famoso aforisma –
saranno disposti a far tacere la ragione per alimentare la speranza".
Purtroppo quest’ultima alimenta spesso attese
miracolistiche e irrazionali e genera nell’immaginario collettivo la
convinzione della utilità delle cure
"naturali" che "non fanno male" (nonostante che la natura
sia inquinata da contaminanti, radioattività, pesticidi e metalli pesanti) e la
rivendicazione del diritto alla gratuità di cure prive di efficacia, come hanno
dimostrato vicende recenti, ma anche remote, e non solo in Italia. Sui temi
della salute e della malattia la società ha "i nervi scoperti". La
salute costituisce il principale bene dell’uomo, tale da far rifiutare
qualsiasi limitazione al suo mantenimento, perché al fatalismo rassegnato delle
generazioni del passato, si è sostituito un "vissuto" individuale e
collettivo di rimozione del dolore, della malattia e dei limiti biologici della
vita. Ciò è dovuto anche ai successi della medicina
del secolo scorso, che forse ha alimentato più speranze di quelle che è stata
in grado di mantenere, ma ha consentito, insieme alle migliorate condizioni di
vita, di far raggiungere agli uomini e alle donne livelli di sopravvivenza
impensabili al suo inizio.Le idee intorno alla
medicina sono profondamente influenzate dal costume, dai valori, dall’economia
e dalla politica della società nella quale opera, perché la sua organizzazione
richiede ai Governi enormi somme di danaro per
garantire una risposta adeguata alla domanda di salute dei cittadini. Una
domanda influenzata anche dagli investimenti della industria
produttrice di tecnologia, dal potere della pubblicità e dei media e dalle
mode, dalle fantasie e dai desideri più diffusi tra la gente sempre più iperinformata e troppo poco educata alla salute. Si ha la
convinzione che la salute sia un diritto e "non abbia prezzo", e se
la prima affermazione è inoppugnabile in una società civile, la seconda deve
essere corretta dalla consapevolezza che essa ha un "costo" che qualcuno
dovrà sostenere, pubblico o privato che sia. L’ingresso della
economia nella pratica della medicina oggi , ha cambiato il volto di
quella del passato, poco costosa perché generosa solo del suo tempo e della sua
empatia, e l’ha resa soggetta alle forze e alle scelte di politica economica
che agiscono sul resto della società. E il costo per la cura delle malattie e
per la salute sarà in futuro sempre più elevato sia perché cresce la domanda
indotta da una offerta, sofisticata, capace di
soddisfare non solo bisogni primari di sopravvivenza, sia perché aumentano la
percentuale degli anziani nella popolazione (vissuti come una risorsa
potenziale soltanto dal 55% degli intervistati da Eurisko)
e le malattie croniche che richiedono cure sempre più costose e prolungate.
1 . Approccio epidemiologico e clinico biomedico alla salute e alla malattia
Le scelte di politica sanitaria relative
agli indirizzi di ricerca, allo sviluppo tecnologico, alla formazione
professionale, e alla programmazione degli investimenti in risorse umane e materiali,
dipendono dai concetti di salute e malattia che prevalgono nella società, e dai
progressi della medicina. Da essi discendono i modelli
organizzativi della assistenza, i diritti e i doveri dei cittadini e le
competenze e responsabilità dei professionisti della salute. Di fatto, dal
secondo dopoguerra si è andata progressivamente determinando una sorta di
parallelismo tra un approccio epidemiologico e uno clinico-biomedico alla salute e alla malattia, che non
ha aiutato ad orientare le scelte di politica sanitaria.
I due approcci coesistono, nel nostro S.S.N. con una netta prevalenza del
secondo sul primo, perché quello clinico-biomedico
si è evoluto in specialità e sub-specialità, in rapporto agli organi e agli
apparati e alle tecnologie disponibili, ha strutturato gli ospedali e
l’insegnamento delle discipline secondo una logica rigidamente settoriale e
vincolato l’efficacia diagnostica e terapeutica ad investimenti differenziati e
costosi. Esso ha ottenuto indubbi successi nella cura e nella guarigione delle
malattie, basandosi sullo studio delle alterazioni biochimiche che distinguono
il "normale" dal "patologico", secondo un modello
meccanicistico dell’organismo e delle sue funzioni adattative,
selezionate nel corso della evoluzione biologica.
L’approccio epidemiologico ha sviluppato tecniche di indagine
statistica per individuare i fattori ambientali e gli stili di vita, e
determinanti socio-politici ed economici delle malattie e provato a indirizzare
la organizzazione sanitaria soprattutto sulla promozione della salute e la
prevenzione, incontrando non poche resistenze e difficoltà. Prima di tutto tra
i cittadini perché la prevenzione presuppone interventi su larga scala, e con
notevole continuità, e la rinuncia a comportamenti nocivi, ma anche piacevoli,
i cui benefici non sono percepibili dal singolo.
E anche modificare l’ambiente, e impedirne il degrado, non è impresa facile
perché richiede scelte di grande portata, spesso sovranazionali, ostacolate dai modelli di sviluppo di una
società iperproduttiva e consumistica. La recente
rivolta di Seattle ha rivelato con drammatica evidenza le contraddizioni della
società moderna, e gli effetti della globalizzazione.
2. La qualità della vita e la Medicina predittiva
I cittadini "vedono" la salute con giustificata
ansietà, ma finiscono con l’identificarla con l’assenza della malattia o la sua
guarigione, che rappresentano le uniche situazioni
valutabili, o almeno qualitativamente avvertibili a livello individuale. Si ha
un bel parlare di qualità di vita soprattutto nelle grandi città, quando, come
osserva l’Istat, sono evidenti "le
contraddizioni tra le aspettative e le scelte degli
individui che desiderano un ambiente pulito e nello stesso tempo contribuiscono
al degrado ambientale". Soltanto il 37,3% dei cittadini dichiara di
prestare molta o abbastanza attenzione alla questione ambientale, tant’è che la preoccupazione per l’ambiente si colloca al
settimo posto nella graduatoria dei principali problemi avvertiti dai
cittadini. L’effetto serra, il buco dell’ozono e l’inquinamento
atmosferico preoccupano più dell’inquinamento delle acque, ma ancor
meno preoccupati si mostrano i nostri connazionali per l’esaurimento delle
risorse naturali del mondo, per il rumore e per l’inquinamento
elettromagnetico.
Del resto una indagine multiscopo
sulle famiglie ha dimostrato che il 40,9% degli individui non fa mai attenzione
ad evitare comportamenti rumorosi, e se le nostre città sono sporche ciò
dipende dai cattivi comportamenti di troppi abitanti oltre che da uno scarso
servizio di pulizia delle strade. Questo secolo si apre con nuove prospettive,
rappresentate dai progressi della genetica molecolare, che potranno
trasformare radicalmente la pratica della medicina e la sua organizzazione nei
prossimi anni. Questa "medicina predittiva", capace cioè di scoprire i rischi di ammalarsi prima che ciò
avvenga, sta diventando una realtà concreta per alcune malattie e tale da
integrare le conoscenze della epidemiologia con quelle della clinica e della
terapia. Si prevede infatti che la identificazione di
marcatori genetici consenta la individuazione, alla nascita e durante la vita
fetale, delle anomalie ereditarie e del patrimonio genetico posseduto
dall’individuo al fine di correggere le prime e di evidenziare da quali rischi
ambientali il soggetto non è in grado di difendersi. Una medicina del genere
certamente proporrà dilemmi etici e morali di grande
complessità di fronte alle possibili manipolazioni dell’individuo e ai pericoli
per il destino del genere umano, ma non è possibile arrestare la ricerca
scientifica. Purché non si dimentichi che il suo
destinatario è l’uomo, anche se sempre meno "naturale", sia quando
nasce che quando muore, e che intanto le malattie professionali, gli infortuni
domestici e sul lavoro, e gli incidenti stradali, mietono ancora migliaia di
vittime nella popolazione attiva.
3. Le malattie infettive
In attesa che si affermi una
medicina, che può apparire fantascienza, non possiamo trascurare le malattie
infettive acute. Negli anni ’60, con orgoglioso ottimismo, le massime Autorità
sanitarie mondiali proclamarono ormai prossimo il loro definitivo superamento. Le
reti fognarie avevano sconfitto il colera, la febbre tifoide e la dissenteria,
l’igiene aveva eliminato la peste bubbonica, le migliori condizioni di vita
stavano sconfiggendo la TBC, ancor prima dei farmaci, mentre la vaccinazione
aveva eradicato il vaiolo e stava per debellare la
poliomielite. La malaria e la febbre gialla si erano arrese al Ddt, e gli antibiotici erano in grado di controllare la
sifilide e la gonorrea. Mai previsione fu più errata!
Da allora, oltre all’Aids che colse di sorpresa il mondo, il colera è riesploso in America Latina, la
peste è ricomparsa in India, le infezioni nosocomiali resistenti agli
antibiotici sono aumentate, i casi di TBC si stanno moltiplicando. Il morbillo,
la rosolia e la pertosse hanno avuto una ripresa appena sono calati i tassi di
vaccinazione.
Il Ddt è stato sconfitto dalle zanzare resistenti e dalla opinione pubblica allarmata per i suoi effetti sull’ambiente.
E la difterite ha fatto la sua comparsa in Albania. Non
è questa la sede per disquisire sulla epidemiologia
delle malattie infettive, sui loro rapporti con le zoonosi, che comportano una
più stretta collaborazione tra medici e veterinari pubblici, sulla resistenza
agli antibiotici, prodotta da un loro uso improprio, sulle infezioni
nosocomiali, e sulla alimentazione degli animali, ma alcune riflessioni ci
siano consentite. L’allarmistica campagna di stampa sulla epidemia
influenzale di quest’inverno non fa onore, né ai
giornali né alla TV, che hanno ingiustamente criminalizzato i medici di
famiglia e i pediatri incoraggiando i cittadini terrorizzati ad un uso
irrazionale dei servizi pubblici e degli ospedali.
Meno male che l’influenza è una malattia contagiosa, che si autolimita,
ed è a rischio soltanto per gli anziani, le persone deboli e i malati cronici
non vaccinati, altrimenti chissà cosa sarebbe successo!
Dopo la pandemia del 1919, l’influenza non ha più mostrato
altrettanta virulenza, neanche nel 1977 quando ne fu responsabile lo stesso
ceppo di 60 anni prima. Le malattie che si trasmettono per contagio aerogeno interumano sono favorite
dai 600 milioni di cittadini che ogni anno volano da un continente all’altro, e
l’influenza infetta l’intero globo in poche settimane, ogni anno, tra novembre
e marzo, senza che sia possibile impedirlo. I vaccini, pur con i loro limiti e
qualche rischio, hanno indubbi vantaggi nella lotta alle malattie provocate da
virus: ma perché invece di educare i cittadini a decidere responsabilmente e
autonomamente, tra i rischi e i benefici di una misura di prevenzione efficace,
non si contrastano con decisione pericolosi movimenti antivaccinazione con
campagne di informazione mirate? La minaccia maggiore
per la nostra specie proviene, infatti, da virus, causa di rapide epidemie che
colpiscono le aree affollate e che non avendo spesso strutture biochimiche
proprie sono meno aggredibili dagli antivirali di quanto non lo siano i batteri
dagli antibiotici. Nella terapia dell’Aids si sono fatti progressi notevoli, ma
l’unica speranza è che sia presto disponibile un vaccino efficace. Tuttavia,
oltre all’Aids, che rimane asintomatico per alcuni
mesi, l’incidenza delle malattie a trasmissione sessuale, aumentata
costantemente nel mondo dagli anni ’50 agli anni ’70, rimane alta nonostante i
miglioramenti diagnostici e terapeutici che consentono
la guarigione nella maggior parte dei casi. Alle cinque malattie classiche,
sifilide, gonorrea (in declino), ulcera molle, Lfg
venereo e granuloma inguinale, se ne sono aggiunte altre come l’uretrite aspecifica, le infezioni da tricomonas
e da clamidia, le verruche, l’herpes genitale, la
scabbia, la pediculosi pubica e il mollusco contagioso, frutto del cambiamento
dei costumi sessuali, e della promiscuità favorita dai viaggi in Paesi lontani.
Per queste malattie non esistono vaccini efficaci, ma soltanto una educazione sessuale rivolta ai giovani perché assumano
comportamenti responsabili.
4. Gli immigrati
L’Italia è un Paese di immigrazione
"diffusa" con una presenza straniera "regolare" di oltre un
milione di cittadini provenienti da ogni parte del mondo, e si avvia a divenire
una società polietnica. Anche se il
74% degli italiani vive con (comprensibile) preoccupazione e ostilità questa situazione,
il fenomeno appare difficilmente arrestabile alle frontiere in ogni Paese,
anche se sono stati attivati strumenti per impedirlo. Non è nostro il
compito di risolvere le contraddizioni esistenti tra i vantaggi della presenza
straniera in alcuni settori della economia, e i
pericoli per la sicurezza rappresentati dai clandestini, ma come medici non
possiamo essere insensibili ad un principio di civiltà e di solidarietà umana. Coloro
che si rifugiano nel nostro Paese non fuggono solo la
povertà e la fame, ma anche regimi politici oppressivi, violenze, torture e
guerre devastanti. Noi dobbiamo comprendere e rispettare le loro culture, i
costumi, i traumi da sradicamento, e le esperienze dolorose per comunicare con
loro, aiutarli ad integrarsi e curare le malattie che li affliggono. Se non altro perché la loro salute è anche la nostra, e
sappiamo quali e quante malattie contagiose prosperano nella miseria e in
condizioni igieniche precarie, dovute alla mancanza di un lavoro stabile. Non
mi pare tuttavia accettabile che si permettano nel nostro Paese pratiche
mutilanti come l’infibulazione delle bambine, solo
perché si dovrebbe rispettare la cultura di alcuni
popoli che obbligano le persone a subire violenze così barbare e ripugnanti per
ogni coscienza civile che abbia a cuore la dignità e il rispetto per l’uomo.
5. Le Facoltà di Medicina e le responsabilità
dei medici
Le Facoltà di Medicina rivendicano con ragione la loro
autonomia didattica, come metodo, ma non possono ignorare quale medico reclama
questa società, né continuare a preparare specialisti in possesso di molte
nozioni teoriche ma dotati di scarse e limitate abilità pratiche. Una facoltà
universitaria deve investire nell’insegnamento ai propri studenti, che
rappresentano il suo futuro, e nella qualità della ricerca che aumenta le
conoscenze per l’umanità, e occuparsi della assistenza
solo come supporto indispensabile, ma limitato, per i due compiti citati. Né le
Facoltà di Medicina possono continuare a produrre laureati, ignorando che nel
nostro Paese abbiamo raggiunto il record mondiale di
337 mila medici (uno ogni 177 abitanti) destinati in gran parte ad una
disoccupazione irreversibile per molti anni.
I mutamenti in atto nelle società moderne non consentono a nessuno, neanche
agli universitari, di star fuori della storia e se ad essi
spetta il nobile compito di formare i futuri professionisti è necessario che si
sintonizzino con i cambiamenti che essa propone. Le libere professioni, che
affondano le loro radici in una concezione tradizionale della libertà, come
soggezione alle sole regole autoimposte, sono
indubitabilmente in crisi in tutto il mondo.
E tuttavia il medico, viene ancora educato in un clima
di ispirazione liberale, paternalistico e autoritario, giustificato dal fatto
che opera per il bene del paziente. "La sola libertà che merita questo nome – scriveva, infatti, J. Stuart Mill – è quella di
perseguire il nostro bene a nostro modo" e aggiungeva "Nessuno è
autorizzato a imporre i propri vincoli agli
altri". Purtroppo il giovane medico ben presto si accorgerà che la sua
autonomia è molto limitata da vincoli e regole esterne, sia nel pubblico che
nel privato, e che parallelamente sono aumentate le sue responsabilità etiche e
giuridiche.
6. Autonomia e responsabilità professionale
In questi ultimi anni è molto cambiato il contesto tecnico-scientifico e organizzativo nel quale il
medico esercita la professione per non dover richiedere una profonda
rivisitazione di una materia così delicata. E’ un fatto incontestabile che
aumentano a dismisura, e cambiano di segno, le responsabilità del singolo
medico e delle équipes sanitarie mentre diminuisce la
tradizionale autonomia (anche se non è mai stata assoluta) di una professione
interdipendente con altre professioni vecchie e nuove. Non vogliamo assumere
atteggiamenti vittimistici, ma siamo preoccupati
perché, almeno dagli anni ’80, stiamo constatando una
inversione di atteggiamento da parte della Magistratura, prima benevola e
indulgente nei confronti delle nostre imperizie, imprudenze e negligenze che
non fossero eclatanti e indifendibili, e oggi incline a rinviare i medici a
giudizio e al dibattimento nella convinzione, più che nel dubbio, che il danno
provocato al paziente non possa che ascriversi a colpa o dolo del
professionista. Tra l’altro se in passato si prendeva in esame l’errore, o lo
sbaglio, del singolo medico oggi si assiste ad una sorta di spersonalizzazione
delle responsabilità, che coinvolge l’intera équipe di
un reparto o di una struttura e che si sostanzia nel termine comprensivo di malpractice, dilatato dai mass media in sbrigativa malasanità, e ripreso dai cittadini ad ogni piè sospinto
con preoccupante disinvoltura. Il mutato atteggiamento della Magistratura ci
pare trovi fondamento nella convinzione diffusa, e purtroppo errata, che la
medicina abbia fatto tali progressi da non
giustificare errori. Siamo oggi di fronte al paradosso di una medicina che
negli ultimi 50 anni ha compiuto più progressi e colto
più successi per la sopravvivenza degli uomini, di quanti se ne fossero
raggiunti in tutti i secoli precedenti messi insieme, e tuttavia non ha mai
riscosso tanta sfiducia e tanti sospetti nella pubblica opinione come oggi. Certamente
il medico moderno ha più occasione di sbagliare di quello del
passato, che paternalisticamente appoggiava la mano
sulla spalla dell’infermo perché dotato di pochi strumenti per guarire e
curare. Se l’errore, è ineliminabile nell’agire umano, (ma noi ci impegniamo a fare in modo che i medici ne compiano il
minor numero possibile), desumiamo, altresì, dalla letteratura specializzata la
certezza che le sentenze di condanna non hanno mai ridotto gli errori dei
medici. Per questo noi crediamo che la introduzione di
pratiche di sicurezza e una serena riflessione comune con i giuristi, i
Magistrati, i medici legali, i professionisti della salute e i cittadini su
questo tema della responsabilità, aiuti a comprendere le ragioni degli uni e
degli altri nell’interesse dei pazienti. Non reclamiamo condizioni
insostenibili di impunità, ma soltanto un regime assicurativo
che garantisca l’indennizzo del danno al cittadino, un "giusto"
processo e sentenze più rapide possibili, ma anche un apparato legislativo che
tenga conto dei profondi mutamenti che sono avvenuti nella sanità in questi
ultimi decenni.
7. Il Servizio Sanitario Nazionale:
Universalismo ed equità
Noi condividiamo la scelta politica ispiratrice della
legge di riforma-ter che si propone di garantire a
tutti i cittadini livelli essenziali e uniformi di assistenza
sanitaria, sulla base dei principi di solidarietà e di equità, a spese della
tassazione generale. La civiltà di un popolo si misura sugli strumenti con i
quali difende la salute dei suoi membri, e tuttavia non ignoriamo le difficoltà
attuative di una legge complessa come la 229, che
richiede una rivoluzione dei paradigmi culturali dominanti nella societa odierna ad ogni livello. Non è vero che
"pubblico" sia sempre bello, come si gridava nelle piazze venti anni orsono, perché anche "il privato" ha un ruolo
importante, se accreditato, controllato e di qualità, ma una medicina lasciata
al mercato e succube del profitto, non può essere equa e altera i valori
filantropici e altruistici tradizionali della nostra professione. Nonostante
l’esaltazione della libertà di scelta del cittadino, questi sarò sempre vittima
di una incolmabile asimmetria informativa e di
insidiose campagne promozionali, ed è illusorio che in sanità la concorrenza
abbia effetti taumaturgici sulla qualità delle prestazioni e sulla loro economicità.
Caro Ministro, nel Suo appassionato intervento alla prima Conferenza Nazionale
del novembre scorso, Lei rilevò che, nel lungo viaggio di "ascolto"
compiuto in Italia prima di quella manifestazione, la salute le era apparsa la
prima preoccupazione degli italiani, ma che ad essa
non corrispondeva "altrettanta consapevolezza dei cittadini di essere
partecipi e protagonisti di una grande impresa di solidarietà pubblica". Vogliamo
provare ad analizzarne insieme le possibili ragioni? Vivere la salute-benessere
comporta la assimilazione delle aspettative
individuali all’interno di una organizzazione sociale che contempli anche
l’interesse e la solidarietà nei confronti degli altri. Si ha invece la
sensazione che prevalgano oggi comportamenti individualistici distaccati da una
dimensione di identità e di appartenenza sociale. Prevale
cioè la massimizzazione delle soddisfazioni personali,
del successo, e della accumulazione di beni. Una visione dell’aver, più che
dell’essere nel mondo insieme agli altri, sintetizzata
dalla affermazione di una magnate americano : " L’individuo che quando
muore ha più giocattoli ha vinto". Anche se esistono esempi luminosi di
volontariato sociale e di abnegazione, sulla
assistenza sanitaria finisce col gravare il disaagio
esistenziale di un individuo inappagato. L’allentamento dei rapporti sociali
nelle comunità locali, il mutamento dell’istituto familiare, il valore-disvalore della "economia degli oggetti
inutili", una concezione della vita da consumare nella
prospettiva del solo presente, e l’adeguamento a modelli di vita
indicati dai media, sono alla base di una crescente sofferenza individuale. Oggi
alla professione, in assenza delle rassicuranti "istituzioni
conchiglia" del passato, si chiede di medicalizzare
la vita, salvo poi a rimproverarle l’uso improprio di tecnologie e di risorse. Oppure
si cerca conforto al bisogno di spiritualità, in pratiche guaritrici ispirate a
filosofie orientali, o si ricorre alle medicine non convenzionali perché delusi
e scontenti di un apparato tecnologico medico potente che reifica
l’uomo, ignorandone il volto e l’identità, e ne esplora
con precisione soltanto il funzionamento. La legge di riforma del 1978 ebbe il
merito di introdurre il S.S.N. nel nostro Paese, e di offrire a tutti i cittadini le stesse opportunità di assistenza, ma anche il
limite di un approccio più attento alla salute della popolazione che ai bisogni
del singolo. Oggi la domanda individuale e soggettiva di salute si è presa la
rivincita, ma nell’immaginario collettivo è rimasta la illusione,
che essa potesse essere comunque soddisfatta da una gratuità assoluta, promessa
allora con ingenua sicurezza. La domanda diversificata
di salute benessere comprende oggi il bisogno di cure e controlli per malattie
gravi, il consumo di indagini e farmaci a scopo rassicurativo
o di fronte ai primi segni di allarme, aspettative di consolazione, giovinezza,
bellezza, e performances sessuali eroiche, esigenze
di assistenza socio-sanitaria da parte delle classi povere e degli emarginati,
e la plateale insofferenza delle classi medio alte per le attese, ineliminabili
in un servizio pubblico che non può privilegiare il censo, ma l’urgenza del
caso o le priorità temporali. Come conciliare tante diverse
esigenze senza una consapevolezza diffusa del rapporto stretto esistente
tra salute e solidarietà sociale? Interessante è stato in proposito il
cambiamento del vissuto dei cittadini nei confronti dei
ricoveri ospedalieri. In pochi decenni siano passati dal timore che il
provvedimento di ricovero equivalesse ad una sentenza di morte annunciata, alla
richiesta esplicita di ricovero per essere sottoposti alle migliori cure
possibili, fino alle attuali vibranti proteste per dimissioni precoci, che non
avevano consentito il completamento delle cure, o per i
rifiuto di casi non meritevoli di degenza, sottolineati dalla frase
ricorrente: "Per voi si può anche morire!". Il problema della
compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie elevata per molti
cittadini, e i criteri per la individuazione dei
soggetti esenti da questo obbligo, sono alla base di molte lamentele. Alcune
ragionevolmente giustificate, altre sono dettate da considerazioni puramente
egoistiche, e altre sono motivate dalla insofferenza
per gli adempimenti burocratici connessi a quei provvedimenti nelle realtà
locali. Ma soprattutto essi dovranno essere
armonizzati tra ospedale e territorio perché l’assistenza sanitaria non è più
verticale come in passato, ma risponde alla legge dei vasi comunicanti. Certamente
non mancano disagi e disservizi nel servizio pubblico, ma sono molti i luoghi di eccellenza nella assistenza del nostro Paese sia al Sud
che al Nord, e non possiamo neanche dimenticare che con una quota annua per
cittadino, inferiore ai due milioni, il nostro S.S.N. assiste, ad esempio, un
paziente affetto da Aids che, se privo di complicazioni, costa alla
collettività 15 milioni all’anno e un dializzato, circa 50 milioni, e consente
la sopravvivenza ad un trapiantato di cuore o di fegato con un costo che supera
i 200 milioni. Questo è il risultato della solidarietà, che fa ricorso al
contributo dei sani per aiutare coloro che sfortunatamente
sono colpiti dalle malattie, e non è soltanto un patrimonio ideale del
messaggio cristiano, ma un interesse di tutti, anche di coloro che oggi godono
buona salute. Quanti sarebbero in grado di far fronte interamente ai costi di
una malattia cronica con il reddito familiare medio dei cittadini italiani? Oggi,
c’è chi vaneggia poeticamente di far "sprigionare energie vitali al nostro
Paese" e chi propone di far scegliere ai cittadini tra S.S.N. e
assicurazioni private. Quali assicurazioni private possono garantire una
copertura sufficiente per tutti i rischi? E quale
sarebbe il destino dei pazienti "non assicurabili" perché anziani,
affetti da gravi handicap o da costose pluripatologie
croniche? Forse non abbiamo compreso i termini della proposta nella sua
articolazione ma a noi pare insostenibile e soprattutto un pericoloso ritorno
al passato. Se per evitare lo smantellamento del S.S.N. si ipotizza
che il cittadino, che opti per il sistema assicurativo, debba continuare a
contribuire, mediante il prelievo fiscale, al suo mantenimento, non si
comprende quali vantaggi ricaverebbe da questa duplice spesa, a meno che quest’ultima non sia simbolica, e quindi insufficiente a
mantenere il Servizio sanitario pubblico. Se per evitare che le compagnie di assicurazione "scremino" gli assicurati
evitando di assicurare i soggetti molto malati, nei quali la probabilità del
rischio è una certezza, ci si propone di obbligarle ad assicurarli, è da
domandarsi come la modulazione dei contratti individuali potrà non raggiungere
livelli insostenibili di spesa, specialmente se la opzione non sarà esercitata
dalla maggior parte dei cittadini. Se poi si verificheranno
eventi patologici non previsti dai premi assicurativi, sempre meticolosamente
dettagliati, a chi faranno carico? Non alla compagnia assicurativa, e neanche
al S.S.N. rifiutato dalla opzione, nonostante che il
cittadino abbia continuato a provvedere al suo finanziamento? L’aumento delle
persone anziane, i costi crescenti dei servizi e delle prestazioni sanitarie, e
la scarsità di risorse pubbliche destinate alla sanità, richiedono un aumento della efficacia e della qualità delle prestazioni sanitarie,
ma anche la previsione di un coinvolgimento inevitabile delle forme
integrative, non sostitutive, della spesa privata rappresentata dalle casse
aziendali, dai fondi di categoria, dalle società di mutuo soccorso e dalle
assicurazioni private, che peraltro, finora, non hanno mai proposto di
assicurare l’assistenza totale dei cittadini. Ma il passaggio dalla cultura
della cura delle malattie a quella della salute e del prendersi cura delle
persone, da quella di un medico decisore autonomo, indipendente, e unico, a
beneficio del paziente, ad una situazione di partnership con altri
professionisti, e vincolata alle regole della razionalizzazione della spesa,
non può essere indolore per una professione formata sulla
base di valori autoreferenziali, tradizionali.
La nostra professione, fiera dei suoi successi è formata sulla
base di una cultura insofferente di proceduralizzazioni
burocratiche che la spersonalizzano e ne feriscono la spontaneità e la
creatività individuale. Eppure tocca proprio al medico di interpretare i
bisogni del singolo paziente, di convertirli in prestazioni efficaci,
compatibili con i livelli essenziali garantiti a tutti dalla programmazione
nazionale e regionale, in un rapporto sempre più condizionato da aspettative forti e informate dei cittadini. Anche se la
maggioranza dei medici è propensa ad affrontare questa sfida, non nascondiamo
che sono ancora molti i Colleghi convinti che il loro compito sia soltanto
quello di diagnosticare e curare le malattie, secondo le regole di un’arte
praticata all’ombra di una scienza fallibile, e che non siano
affari loro i modi e le risorse necessarie per il raggiungimento degli
obiettivi di un servizio pubblico. E’ questo atteggiamento
che induce il legislatore a tentare di imporre per legge comportamenti
responsabili nella convinzione che non siano altrimenti ottenibili? Il rimedio
appare peggiore del male perché crea ostilità palesi e resistenze passive. Esiste
il pericolo che noi diventiamo agenti economici, e che la scarsa elasticità del
management aziendale sanitario, che fa del bilancio una religione e dell’efficienza
l’unico ambito di riferimento, finisca col mortificare le capacità creative e
l’iniziativa necessarie per comprendere i processi di trasformazione sociale in
atto e affrontare situazioni complesse e imprevedibili. Ma non ci illudiamo di essere come medici tanto liberi visto quanta
influenza persuasiva sono capaci di esercitare sulle nostre decisioni gli
interessi dei produttori di tecnologia, delle aziende farmaceutiche, e di una
ricerca biomedica non sempre neutrale. Questa sfida
si vince se i medici garantiscono una professionalità autentica, costantemente
aggiornata, sono consapevoli di operare in un regime di risorse limitate, e
disponibili a contribuire alla appropriatezza
delle decisioni sulla base di una medicina basata sulle prove di efficacia. Ma
non basta l’impegno dei medici a realizzare una riforma così complessa, senza
la collaborazione partecipe dei cittadini ai quali è destinata, e la loro
consapevolezza che il S.S.N. è, come la democrazia, la peggiore forma di assistenza, ma la migliore di tutte le altre forme
sperimentate finora. Non è facile conciliare scelte individuali e bene comune
in una società opulenta da una lato, e nuove e vecchie miserie dall’altro, se
continuano a prevalere più istanze egoistiche che solidaristiche, sopravvive la diffidenza storica tra
tecnici e politici, e i cittadini non recuperano fiducia nei medici. Il Piano
sanitario nazionale 1998-2000, un patto per la salute, aveva lanciato questo
messaggio, da rinnovare con forza all’inizio del nuovo secolo.
Il Presidente
ALDO PAGNI
Roma 2 febbraio 2000
