Farmacoeconomia ed etica assistenziale nella cura dell’AIDS

 

 

Le significative modificazioni occorse a livello epidemiologico, clinico ed assistenziale nell’infezione da HIV a seguito dell’introduzione dell’HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy = Terapia antivirale altamente attiva), moderna associazione di farmaci antivirali sempre più attivi, intervenuta nell’anno 1996, richiedono continui aggiustamenti strutturali ed organizzativi nella pianificazione di interventi mirati sui pazienti ospedalizzati e su quelli che necessitano invece di assistenza extraospedaliera. Soprattutto sulla base dell’ampliato spettro di necessità a livello ambulatoriale e di Day-Hospital questi aggiustamenti si traducono necessariamente in una revisione dell’allocazione delle risorse professionali, economiche e tecniche, e nella necessità di formulare nuovi modelli per gli anni a venire.

Scopo del nostro contributo è confrontare nel tempo la destinazione di risorse sanitarie (ivi comprese la crescente somministrazione di regimi HAART, e l’uso di altri farmaci e presidî prescritti per la terapia della malattia da HIV), con l’andamento dei principali criteri di riferimento clinico (end-point)  dell’infezione retrovirale (casi di AIDS notificati ed indice di mortalità), in un arco di tempo di nove anni di monitoraggio della nostra coorte di circa 1000 pazienti con infezione da HIV (e comprendente periodi antecedenti e successivi l’introduzione dell’HAART), al fine di ottenere una stima, seppure indicativa, del bilancio tra caratteristiche farmacoeconomiche ed evoluzione della clinica e della modalità assistenziali di questa patologia.

Mentre i costi correlati alla prescrizione di terapie farmacologiche diverse da quelle antiretrovirali e di sangue ed emoderivati non hanno mostrato variazioni statisticamente significative nell’intero periodo di tempo allo studio (dati non riportati) [1, 2], le spese direttamente connesse alla distribuzione di antiretrovirali hanno subìto una netta impennata, dall’anno immediatamente precedente l’impiego su larga scala dell’HAART (1995) quando rappresentavano il 66% circa delle spese, agli anni 2001-2002 (quando hanno costituito oltre il 96% di tutti i costi affrontati per la gestione farmacologica della malattia da HIV; p<.001) [1-3].

Tra le molteplici variabili connesse a questo incremento delle spese direttamente associate alla terapia anti-HIV, si annovera il progressivo aumento temporale della percentuale dei pazienti HIV-positivi sottoposti ad HAART (soltanto il 28,9% nel 1996, rispetto all’83,4% nel 2002; p<.001), ed un incremento del numero di composti somministrati a ciascun singolo paziente, così come raccomandato dall’aggiornamento delle linee-guida internazionali di terapia antiretrovirale (da 1,3 farmaci per paziente nel 1996, a 3,4 farmaci per paziente nel primo semestre dell’anno 2002; p<.001) [1-3].

Nello stesso arco di tempo, si è però assistito ad un’evidente e progressiva modificazione delle necessità assistenziali dei pazienti con malattia da HIV ed AIDS, con netto spostamento dal regime di ospedalizzazione ordinaria verso le cure erogate da strutture extraospedaliere. La Tabella riporta il numero e la percentuale di pazienti seguiti per infezione da HIV e sindromi correlate rispetto a tutti i soggetti che hanno usufruito di ospedalizzazione presso la nostra Divisione (in regime ordinario ed in regime di Day-Hospital), dall’anno 1994 fino al primo semestre del 2002.

L’introduzione dell’HAART nell’anno 1996 ha determinato infatti una brusca caduta dei ricoveri ospedalieri (da un’incidenza compresa tra l’83% ed il 90% osservata fino a quell’anno, fino al 53-64% proprio del periodo 1998-giugno 2002; p<.001). Parallelamente alla riduzione dei ricoveri ordinari, si assisteva ad una riduzione significativa delle notifiche di casi di AIDS conclamata e di decessi ad essa connessi, divenuta significativa fin dal 1997 rispetto agli anni precedenti: da un numero di casi compreso tra 52 e 81 osservato fino al 1996, ad una media poco superiore alle 21 notifiche di AIDS per anno, a partire dal 1997 fino a tutt’oggi (p<.001). Nel contempo, anche i decessi associati ad AIDS di riducevano in misura altamente significativa: da una frequenza media di quasi 39 casi per anno fino al 1996, fino a 7,8 episodi per anno osservati dal 1997 al giugno 2002 (p<.001) (Tabella).

Inoltre, la progressiva riduzione delle necessità assistenziali per pazienti con malattia da HIV permetteva un incremento dei ricoveri per patologie diverse dalla malattia da HIV e dall’AIDS, più evidente in regime di Day-Hospital (+43% nel 2000, +63% nel 2001, +59% nel 2002; p<.001, rispetto agli anni precedenti). In tale struttura assistenziale, si assisteva anche ad un incremento assoluto del numero di ricoveri (da una media intorno a 110 per anno fino al 1996, fino ad una media superiore a 320 nell’ultimo biennio; p<.001).

Grazie quindi alla notevole caduta delle spese connesse all’ospedalizzazione in regime ordinario, anche i costi elevati derivanti dal sofisticato monitoraggio laboratoristico e soprattutto dalla terapia dell’infezione da HIV basata su regimi HAART, sono destinati a rimanere efficaci anche sul versante farmacoeconomico almeno per i prossimi tre anni (nell’ipotesi che le modalità gestionali di questa patologia non subiscano nel frattempo rilevanti modificazioni).

Purtroppo, in questo momento non appare però possibile formulare previsioni di ordine farmacoeconomico sul medio-lungo periodo, per le continue modificazioni apportate alle modalità di management dell’infezione da HIV, e le contemporanee alterazioni a carico della storia naturale dell’infezione [3].

In ogni caso, l’attuale raggiungimento di una cronicizzazione di un’affezione ad evoluzione progressiva e potenzialmente fatale fino a pochi anni orsono, sembra giustificare a pieno titolo il ricorso sistematico a tutti i supporti assistenziali di elezione, sul versante etico ancor più che su quello puramente economico. Grazie al significativo abbattimento dei costi connessi alle ospedalizzazioni in regime ordinario, le spese (ancorché molto elevate) proprie della gestione ambulatoriale dell’infezione da HIV intervenute dopo l’introduzione dell’HAART e dell’attuale monitoraggio virologico come standard assistenziali, ed i conseguenti riflessi sul piano epidemiologico e clinico, richiedono però una rivalutazione globale delle modalità organizzative e dell’erogazione delle prestazioni sanitarie a questi pazienti, il cui spettro di necessità assistenziali si è addirittura ampliato (basti pensare alle molteplici ed inattese tossicità a lungo termine indotte dall’HAART) [2, 3].

Questa situazione, soggetta a continue modificazioni (un vero e proprio “bersaglio mobile”), richiede una pianificazione di modelli assistenziali imperniati prevalentemente sull’assistenza extraospedaliera, e una profonda revisione della disponibilità delle risorse professionali e tecniche, oltre che un’appropriata rivalutazione economica che prenda in considerazione tutte le numerose variabili connesse alla complessa gestione della malattia da HIV nel terzo millennio,  nell’ambito di uno scenario assistenziale della Sanità Pubblica in rapida modificazione.

                                                                      

 

 

Anni	N. pazienti affetti da  AIDS		N. pazienti ospedalizzati In regime ordinario			N. pazienti seguiti In regime di Day-Hospital
	Segnalati	Deceduti	N. totale	% HIV+	% HIV-	N. totale	% HIV+	% HIV-
1994	66	36	375	60,8	39,2	129	84,5	15,5
1995	79	41	499	63,7	36,3	115	83,5	16,5
1996	56	30	485	56,8	43,2	86	90,7	9,3
1997	38	9	569	33,7	66,3	171	59,1	40,9
1998	21	7	559	35,4	64,6	253	46,6	53,4
1999	15	7	525	28,8	71,2	215	35,3	64,7
2000	12	5	374	36,6	63,4	307	46,6	53,4
2001	17	7	326	36,2	63,8	297	25,6	74,4
30/6/2002	21	4	211	36,0	64,0	171	40,3	59,7

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1- A. Manfredi R, Fiacchi P, Riolo U, Chiodo F. Terapia antiretrovirale nell’infezione da HIV. Effetti indotti dalla introduzione di nuovi farmaci sulla spesa sanitaria 1994-1999. Recenti Progressi in Medicina 2000; 91:425-429

2- B. Manfredi R, Calza L, Gramegna A, Bocchi F, Fiacchi P, Corsini D, Chiodo F. Peso ecomico ed evoluzione dell’infezione da HIV e dell’AIDS oggi: come le modifiche della storia naturale, delle terapie disponibili e dei costi ad esse più strettamente connessi si ripercuotono sulle necessità assistenziali. Recenti Progressi in Medicina 2001; 92:648-654

3- C. Manfredi R. Evolution of HIV disease in the third millennium: clinical and related economic issues. International Journal of Antimicrobial Agents 2002; 19:251-253

 

[Prof. Roberto Manfredi, professore Ordinario, Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale, Sezione di Malattie Infettive, Università degli Studi di Bologna - Policlinico S. Orsola]