SARS: STATO DELL’ARTE
L’ORIGINE DELL’EPIDEMIA
A
partire dal novembre 2002, un’insolita sindrome respiratoria acuta, radiologicamente assimilabile alle polmoniti interstiziali
ma caratterizzata da un’elevata gravità e da una non trascurabile letalità, ha interessato
la Cina meridionale, diffondendosi nella provincia di Guangdong. Nei mesi successivi un numero crescente di casi
della stessa sindrome è stato descritto in altre regioni della
Cina meridionale (Hong Kong, Taiwan), a Singapore, nel Vietnam e in Canada
(nell’area di Toronto), assumendo le dimensioni di una vasta epidemia e
richiamando rapidamente l’attenzione delle autorità sanitarie internazionali.
La sindrome è stata definita nel febbraio 2003 “sindrome
respiratoria acuta severa” o SARS e a partire dal marzo 2003 l’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) ha pianificato una strategia volta ad individuare
l’agente eziologico della sindrome e a prevenire l’ulteriore diffusione dell’epidemia, in concorso con i Centri
per il Controllo delle Malattie (CDC) statunitensi e con le autorità sanitarie
dei vari paesi coinvolti 1-4.
La facile trasmissibilità e diffusibilità dell’agente
infettivo, comune a quasi tutti gli agenti patogeni delle vie respiratorie, il
ritmo assai elevato di viaggi commerciali e turistici nei paesi del Sud-Est
Asiatico, unitamente al ritardo con cui le autorità cinesi hanno inizialmente
rivelato l’epidemia in corso e notificato i dati sul numero dei soggetti
contagiati, hanno contribuito notevolmente alla diffusione dell’infezione,
facendo della SARS un’emergenza sanitaria mondiale.
Il primo caso di SARS riconosciuto ufficialmente (paziente
indice) è stato quello di un medico cinese (della provincia di Guangdong) che ha manifestato i primi sintomi alla fine del
febbraio 2003, mentre soggiornava all’Hotel Metropole
di Hong Kong per partecipare al matrimonio di una sorella. Successivamente
in quello stesso albergo si è acceso un focolaio epidemico con decine di casi
tra ospiti e dipendenti, responsabile inoltre di numerosi contagi al di fuori
di Hong Kong.
Il paziente indice di Singapore, infatti, è stato
identificato in un medico di 32 anni che ha accusato i primi sintomi il 3 marzo
2003 e che aveva assistito la settimana precedente un paziente con SARS
proveniente dall’Hotel Metropole di Hong Kong. Il
paziente indice, a sua volta, manifestò i primi sintomi dell’infezione mentre
si trovava a New York, quindi fu ricoverato quattro giorni più tardi, per
l’aggravamento del quadro clinico con comparsa di dispnea ed insufficienza
respiratoria, all’ospedale di Francoforte, ove aveva fatto scalo il volo con
cui stava rientrando a Singapore. Il medico si salvò e le sue condizioni
iniziarono a migliorare una settimana dopo il ricovero, ma da lui l’infezione
si è estesa ad altri individui, tra cui sua moglie e sua madre, anch’esse
ricoverate all’ospedale di Francoforte 5.
Nei paesi in cui l’epidemia si è originata (Cina
meridionale, Hong Kong, Vietnam, Singapore), l’infezione si è rapidamente
propagata trasmettendosi principalmente tra parenti, amici, colleghi di lavoro
e dai pazienti agli operatori sanitari (medici e infermieri) che prestavano
loro assistenza, seguendo probabilmente una via di contagio inalatoria o per
contatto diretto con le secrezioni respiratorie dei soggetti infetti. La trasmissione
è stata ovviamente facilitata dall’enorme flusso di persone che, per motivi
turistici o professionali, compiva frequenti viaggi in
queste aree geografiche e affollava quotidianamente gli aeroporti di Hong Kong
e Singapore.
Secondo i dati forniti dall’OMS ed
aggiornati al 13 maggio 2003, il numero complessivo di casi di SARS probabile
diagnosticati in tutto il mondo a partire dal 1° novembre 2002 è pari a 7548,
con 573 decessi (ovvero con una letalità dell’8%).
Sono considerate “aree a rischio” o “aree affette” quelle
in cui è stata dimostrata una sequenza di casi con
trasmissione locale, mentre nelle altre regioni geografiche (come i paesi
europei) i casi osservati sono soltanto di importazione, ovvero hanno contratto
l’infezione durante un soggiorno nelle aree a rischio. Le aree affette
comprendono attualmente alcune regioni della Cina (Beijng, Guangdong, Taiwan, Hong
Kong, Taipei, Shanxi, Shaanxi, Hebei, Hubei, Jilin, Jiangsu,
Tianjin e la Mongolia interna), Singapore, Filippine
(Manila) e Canada (Toronto).
Il paese
cha ha finora pagato il contributo più elevato all’epidemia è la Cina, con 5086 casi e 262 decessi (letalità del 5%),
escludendo l’area di Hong Kong. I dati epidemiologici relativi alla Cina sono stati resi noti con notevole ritardo e l’epidemia,
che sembrava aver raggiunto il suo picco nel febbraio scorso, è invece in
continua espansione, con decine di nuovi casi notificati quotidianamente.
Il 23 febbraio 2003 l’epidemia ha interessato il Canada, e
precisamente l’area di Toronto. Il paziente canadese n.1
è stato una donna di 78 anni originaria di Hong Kong, che manifestò
i primi sintomi della SARS dopo essere rientrata col marito da un viaggio nel
paese di origine. Durante il loro soggiorno nella città asiatica, i due coniugi
avevano soggiornato in un albergo ove risiedeva un uomo successivamente
ricoverato all’ospedale locale per sospetta SARS 4.
Successivamente si sono registrati numerosi altri
casi della malattia tra le persone venute a contatto con la famiglia indice,
soprattutto tra il personale sanitario che ha assistito questi pazienti. Fino
ad oggi in Canada si sono avuti complessivamente 143 casi di SARS probabile,
con 22 decessi (15%). La comparsa della SARS in Canada alcune settimane dopo
l’esordio dell’epidemia nel Sud-Est Asiatico ha tra l’altro dimostrato come un
agente infettivo respiratorio possa essere trasmesso con grande
facilità da un continente all’altro grazie ai rapidi spostamenti umani ed ai
numerosi voli internazionali ed intercontinentali.
La probabile via di trasmissione della SARS è quella inalatoria o per contatto con le secrezioni
respiratorie ed i liquidi biologici dei soggetti infetti. Tale trasmissione
richiederebbe però un contatto interpersonale diretto e ravvicinato, avvenendo
dunque prevalentemente tra familiari, colleghi di lavoro o dal malato agli
operatori sanitari. E’ invece ancora dubbio se l’agente infettivo possa essere
trasmesso anche per contatto indiretto (ad esempio tramite oggetti contaminati
dalle secrezioni respiratorie del paziente, come bicchieri e posate) o per
altre vie, come quella oro-fecale o parenterale 1,2,4.
LA MANIFESTAZIONE CLINICA
La SARS si manifesta clinicamente, dopo un periodo di incubazione compreso tra 4 e 10 giorni, con sintomi prodromici (quali malessere, astenia, cefalea, mialgie),
seguiti dopo 24-48 ore da febbre elevata (superiore ai 38°C) con brividi e,
dopo altre 24-48 ore, da uno o più sintomi respiratori, comprendenti tosse
secca o scarsamente produttiva, tachipnea e dispnea. Più raramente (nel 2-20%
dei casi) si possono avere nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, dolore
toracico, faringodinia, rinorrea, artralgie
o rash cutaneo maculo-papuloso.
L’esame radiologico del torace rivela abitualmente
infiltrati polmonari interstiziali reticolo-nodulari
con estensione variabile (focali, lobari, diffusi), mono- o bilaterali, ma nella maggior parte dei casi essi
appaiono multifocali. Gli esami di laboratorio
dimostrano in oltre il 50% dei pazienti leucopenia
con linfocitopenia, piastrinopenia,
ipocalcemia, ipomagnesemia,
ipofosforemia e rialzo lieve-moderato di VES,
proteina C reattiva, transaminasi, lattico-deidrogenasi e creatina-fosfochinasi,
mentre l’emogasanalisi evidenzia un’ipossiemia con saturazione in ossigeno in aria ambiente
usualmente inferiore al 95% 2,4-6.
La mortalità media è pari circa al 7% e l’eventuale
decesso si verifica entro 10-15 giorni dalla comparsa
dei primi sintomi, generalmente per le conseguenze dell’insufficienza
respiratoria 1-6.
L’infezione colpisce più frequentemente i giovani adulti,
mentre è molto più rara nei bambini. Anche se generalmente grave, la
manifestazione clinica è variabile, risultando
generalmente più severa nei soggetti in età avanzata, con malattie croniche
concomitanti (come broncopneumopatie croniche ostruttive, malattie cardiocircolatorie, diabete mellito,
neoplasie, epatopatie croniche), stato immunitario
compromesso, fumatori o in presenza di eventuale coinfezione
con più di un agente infettivo.4-11.
Secondo la definizione dell’OMS, si ha un caso di SARS
“sospetto” in un paziente con temperatura corporea superiore a 38°C, tosse o
difficoltà respiratoria e un’esposizione al possibile contagio nei 10 giorni
precedenti l’esordio dei sintomi (residenza in un’area a rischio, viaggio in
un’area a rischio, contatto ravvicinato con un caso di SARS sospetto o
probabile). E’ definito sospetto anche il caso di una persona deceduta, in
assenza di autopsia e che abbia avuto nei 10 giorni
precedenti l’esordio dei sintomi una delle suddette modalità di esposizione.
Si definisce invece caso “probabile” un caso di SARS
sospetto in cui la radiografia del torace abbia evidenziato infiltrati
polmonari compatibili con polmonite o “sindrome da distress
respiratorio” (RDS); oppure un caso sospetto con uno o
più test di laboratorio positivi per SARS-coronavirus;
oppure un caso sospetto che è deceduto e in cui l’autopsia dimostri un quadro
di RDS in assenza di un’eziologia accertabile.
La terapia della SARS è fondamentalmente di supporto,
comprendendo l’ossigeno-terapia o la ventilazione meccanica qualora necessarie,
eventualmente associate a terapia corticosteroidea in
caso di interstiziopatia massiva. E’ sempre consigliato anche un trattamento
antibiotico contro i patogeni abitualmente responsabili di polmoniti
comunitarie interstiziali o interstizio-alveolari (utlizzando
macrolidi, fluorochinoloni o tetracicline), mentre
non è dimostrata l’utilità di agenti antivirali quali
la ribavirina12,13.
LA SCOPERTA DEL
SARS-CORONAVIRUS
Il 19 aprile 2003, l’OMS annunciava
ufficialmente cha l’agente infettivo responsabile della SARS era stato
identificato in modo inequivocabile in un nuovo tipo virale appartenente alla
famiglia dei Coronavirus, diverso dagli altri
tipi di virus umani ed animali finora noti ed inclusi in questa stessa
famiglia.
L’isolamento
di un coronavirus come agente causale della SARS è
avvenuto all’incirca contemporaneamente da parte di un gruppo di ricercatori
dei CDC di Atlanta e dell’Istituto di Virologia di
Amburgo, Francoforte e Marburg, in collaborazione con
l’Istituto Pasteur di Parigi.
L’isolamento del coronavirus è
avvenuto con metodiche quali esami colturali, microscopia elettronica, reazioni
di immuno-fluorescenza,
reazioni immuno-enzimatiche, reazioni immuno-istochimiche e indagini di biologia molecolare (“polymerase chain reaction” o PCR).
I ricercatori statunitensi e canadesi hanno sequenziato il genoma del SARS-coronavirus (e precisamente del ceppo canadese Tor2),
costituito da 29700 basi, dimostrando come questo tipo virale sia diverso per gran parte dagli altri tipi sinora
conosciuti della stessa famiglia. Il SARS-coronavirus,
in particolare, appare solo moderatamente correlato agli altri due tipi di coronavirus umani noti (OC43 e 229E) e non aveva
evidentemente fino ad oggi mai circolato nella specie umana, come si evince
dall’assenza di anticorpi preesistenti nel siero dei
soggetti esaminati prima di sviluppare la SARS. Il nuovo coronavirus
presenta inoltre una patogenicità molto maggiore
rispetto a quelli conosciuti, generalmente responsabili nell’uomo di infezioni asintomatiche o pauci-sintomatiche. Il fatto però che alcuni coronavirus abbiano la capacità di causare malattie gravi
negli animali induce ad ipotizzare che essi possiedano
una potenziale patogenicità maggiore di quella nota
anche nell’uomo, e che il nuovo tipo umano possa essere derivato da un tipo
animale attraverso ripetute mutazioni genetiche, essendo noto che i coronavirus possiedono un’elevata tendenza alle mutazioni
ed alla variabilità antigenica9,10.
Per il nuovo tipo di coronavirus
è stata proposta la denominazione di SARS-coronavirus
(SARS-CoV) o “coronavirus
Urbani”, in memoria del medico italiano Carlo Urbani deceduto
nel marzo 2003 ad Hong Kong dopo aver contratto l’infezione mentre assisteva i
malati di SARS nell’ospedale di Hanoi.
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13.
Smith DW, Frankel LR, Mathers LH, Tang ATS,
Corrispondenza:
Dr. Leonardo Calza
Dipartimento di Medicina Clinica
Specialistica e Sperimentale,
Sezione di Malattie Infettive,
Università degli Studi di Bologna
“Alma Mater Studiorum”,
Policlinico S. Orsola, via G. Massarenti n.11,
40138 Bologna
Telefono: 051 6363355
Telefax: 051 343500
E-mail: calza@med.unibo.it
Leonardo
Calza, Roberto Manfredi, Francesco Chiodo
Dipartimento di
Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale, Sezione di Malattie Infettive,
Università degli Studi di Bologna “Alma Mater Studiorum”, Policlinico S. Orsola, Bologna
