Nuove attitudini riguardo la procreazione:

quali conseguenze su chi nasce oggi?

 

Negli ultimi anni nuovi stili di vita riguardanti il concepimento e la gravidanza si sono affermati. L'età media della prima gravidanza si è innalzata da 25 anni nel 1989 a 27 anni nel 1999 (1) (31,5 anni in alcuni centri italiani nel 2002), le indagini prenatali si sono in pratica estese a tutta la popolazione, le tecniche di fecondazione assistita sono diventate accessibili a tutti.

A queste nuove tendenze, è corrisposto un miglioramento della salute dei bambini?

Vari studi recenti sollevano dei dubbi a proposito.

 

Età materna

I rischi connessi con l'età materna sono ben noti. Recentemente è stato segnalato che "il recente aumento di nascite di bambini di basso peso (<2.500 g) e di parti prematuri è in parte legato al fenomeno di concepimento in età avanzata (>35 anni)" (2); altri riportano come effetti dell'età materna avanzata: natimortalità, aborto spontaneo, gravidanza ectopica o plurigemellarità, malformazioni congenite (3). Questi dati contrastano con la tendenza a posporre l'età del primo concepimento, che si avvale di ricerche che sostengono che i nati da genitori "adulti" avrebbero una performance scolastica migliore di quella dei nati da genitori giovani (4). 

 

 

Ecografie e amniocentesi

Per quanto riguarda le ecografie, ricordiamo uno studio dettagliato e ampio che porta risultati interessanti (5): in questo studio 2834 donne vennero suddivise in due gruppi a caso per ricevere  1 sola o 5 sedute di ultrasuoni fetali. La differenza di crescita fetale era statisticamente significativa. Questi dati sono stati replicati nel 1996, seppur con effetti meno chiari (6). Ricordiamo che esistono dati su possibili alterazioni agli eritrociti indotte dalle ecografie in gravidanza (7), pur essendovi altri studi che dimostrano che due ecografie in gravidanza non riducono la crescita fetale (8).

Greenough et al (9) mostrarono che i nati dopo amniocentesi sono a rischio alto di ingresso in TIN, spesso per un'associazione tra amniocentesi e problemi respiratori alla nascita; va comunque ricordato che amniocentesi e CVS producono un alto tasso di morti fetali (9, 10) e malformazioni (9).

 

Ricerca della perfezione, o paura?

Non dobbiamo inoltre dimenticare che l'accanimento diagnostico prenatale può svelare o provocare problemi di ordine psicologico: “Ogni esplorazione fetale, in particolare la realizzazione del cariotipo, provoca soprattutto nella madre una vera “interruzione” della relazione con il bambino, che riprenderà solo dopo il risultato di normalità. Alla minima anomalia, il sospetto portato sulla qualità del bambino, induce nei genitori una reazione di rigetto totalmente sproporzionata alla gravità reale”(11). Sappiamo che il feto risente di questo stato di ansia materna, perché è stato descritto che in caso di depressione (12,13) o ansia materna (14), egli modifica i parametri fisiologici (movimenti, frequenza cardiaca). Ansia materna che si manifesta in rifiuto, nel caso di esito della diagnosi prenatale non conforme a quanto desiderato: "una proporzione significativa della popolazione nei paesi sviluppati e in via di sviluppo è in favore di diagnosi prenatale e aborto selettivo in condizioni quali mancanza di due dita, bassa statura, obesità" (15); talvolta il figlio viene rifiutato paradossalmente nel caso che si preveda che nascerà indenne da un'anomalia (ad es. la sordità) presente nei genitori (16). L'OMS invoca una privacy fetale per non rivelare, durante gli esami prenatali di routine, dati quali il sesso o la statura prevista, che potrebbero portare a interruzioni eugenetiche della gravidanza (17).

 

Fecondazione in vitro

La fecondazione medico-assistita è già stata oggetto di segnalazioni riguardo la sua non innocuità (18,19). Taluni legano questo non solo alla gemellarità spesso prodotta da questa tecnica, ma anche a un'alterazione intrinseca del normale sviluppo dello zigote, che al momento del concepimento non si trova a contatto delle proteine prodotte dalla mucosa tubarica (20,21) con possibili effetti anche sulle gravidanze singole (22,23): “Molti bambini nati da fecondazione in vitro, riporta Stromberg sul Lancet del 2002, sono sani, ma hanno un alto rischio di disabilità neurologica”. E aggiunge: “I bambini nati da FIV hanno più bisogno dei servizi di riabilitazione rispetto ai controlli. La diagnosi neurologica più comune nel nostro studio era la paralisi cerebrale, per la quale i bambini nati da FIV avevano un aumento di rischio pari a  3.7 (2.0-6.6) e i nati singoli di 2.8 (1.3-5.8)(22).

Nel caso della tecnica ICSI sono riportati ulteriori rischi (24,25). La fecondazione medico-assistita è anche causa di aumento di ingresso dei bambini nelle rianimazioni neonatali: in Francia questo tasso è  in ascesa dal 1995 al 2001 del 20% (26)

 

Come c'entra il pediatra?

Il pediatra si trova allora ad affrontare una situazione paradossale: tutta la scienza d'avanguardia è stata coinvolta nel tentativo di soddisfare un desiderio di genitorialità, e ora l'esito non è quello voluto. Anzi, talora si può collegare una patologia alla nascita, che richiede l’intervento pediatrico, con le tecniche sopra riportate. Questo comporta nei genitori una ferita narcisistica e lo scatenarsi di sensi di colpa e di rifiuto. Di fronte alla mancata accettazione dei bambini con patologia, P Maroteaux, uno dei padri degli studi sul nanismo annotava nel 1996: "Questo ci porta a parlare dei comportamenti delle nostre società che sono schiave delle norme che si sono forgiate. -Mio figlio misurerà 1,70m?- mi domanda la madre di un bambino perfettamente normale. Nell'ottica attuale del nostro mondo occidentale, è impossibile riuscire nella vita se certi criteri di statura, peso, non sono raggiunti. Grave è il rifiuto verso coloro che non rispondono a questi criteri" (27). In Francia hanno forgiato il termine di handiphobie (fobia dell'handicap) per descrivere questo fenomeno della ricerca accanita della perfezione prima della nascita e del rifiuto del figlio "non perfetto". Quante volte in sala parto ci capita di sentire un genitore domandare come prima cosa: "E' normale?", "Ha tutto?", ma anche: "E' perfetto?": segno di una gravidanza vissuta come angoscia. Ora, anche il progresso medico non garantisce la riuscita di questo "prodotto". E nascono drammi. Ormai si parla di "consumismo riproduttivo" (15).

I dati riportati mostrano che occorre un’opera di educazione nella popolazione per far sì che certi comportamenti apparentemente innocui, ma che invece hanno un riflesso importante sulla salute del nascituro, vengano modificati. In particolare è importante che venga fornito sempre alla donna in età feconda e in particolare alla donna in stato di gravidanza un quadro delle possibili opzioni riguardo la gravidanza secondo i dettami del "consenso informato”: è fondamentale spiegare i rischi di una gravidanza in età avanzata, la reale importanza e controindicazioni della diagnosi prenatale, i rischi della fecondazione medicalmente assistita.

D'altronde è importantissimo il ruolo del pediatra, che spesso è il tramite perché il figlio con patologia che si svela alla nascita venga accettato. Per diventare genitori in condizioni critiche occorre un accompagnamento del processo di accettazione del figlio. L'inizio dell'accettazione passa attraverso lo sguardo che i genitori vedono nel medico: l'ansia di quel momento sa comunque ben distinguere se il bambino viene guardato come un "caso clinico", come un "prodotto", oppure come un bambino e basta, con un nome, con una storia, con un valore che è superiore alla sua patologia. "In ogni nascita c'è uno iato tra il bébé immaginato durante la gravidanza e il bébé reale presente alla nascita. Questo iato si colma nelle prime ore grazie allo sguardo degli altri sul bambino, alle felicitazioni che vengono a colmare il narcisismo dei genitori. Bisogna sottolineare l'effetto di transizionalità delle parole di chi si rivolge al bambino. Questo permetterà ai genitori, quando potranno rivolgersi a lui, di prendere una certa distanza in rapporto all'emozione che suscita la sua vista, di rivolgersi a lui e considerarlo come una persona" (5). "Le madri descrivono spesso questo momento esatto in cui sono state aiutate a prendere contatto fisicamente col loro bambino come il vero inizio della loro accettazione… Il loro bambino è davvero umano perché loro hanno potuto occuparsene come qualunque altro neonato. Diventano davvero madri soprattutto quando hanno potuto affrontare lo sguardo del bambino" (4) 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1.       Serra G, Bertini I: Nascere nel terzo millennio. In: Il bambino, suoi diritti, nostri doveri. Ed Cantagalli - Siena 1999:17-28

2.       Tough SC, Newburn-Cook C, Johnston DW, Svenson LW, Rose S, Belik J: Delayed chidbearing and its impact on population rate changes in lower birth weight, multiple birth, and preterm delivery. Pediatrics 2002;109:399-403

3.       Stein Z, Susser M: The risks of having children in later life. BMJ 2000;320:1681-2

4.       Zybert P, Stein Z, belmont L: Maternal age and children's ability. Percept Mot Skills 1978;47:815-8

5.       Newnham JP, Evans SF, Michael CA, Stanley FJ, Landau LI Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet. 1993;342(8876):887-91

6.       Evans S, Newnham J, MacDonald W, Hall C: Characterisation of the possible effect on birthweight following frequent prenatal ultrasound examinations. Early Hum Dev. 1996 Jul 19;45(3):203-14

7.       Koh S: The safety of diagnostic continuous wave ultrasonic irradiation-a clinical study serum hemoglobulin level and scanning electron microscopic finding of maternal and cord blood in vitro Acta Obstet Gynaecol Jpn 1981;33(4):469-78

8.       Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain RP, McNellis D Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. RADIUS Study Group. N Engl J Med 1993 Sep 16;329(12):821-7

9.       Greenough A, Naik S, Yuksel B et al: Invasive antenatal procedures and requirement for neonatal intensive care unit admission. Eur J Pediatr 1997;156:550-2

10.   Alfirevich Z: Early amniocentesis versus transabdominal chorion villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000077

11.   Vial M, Benoit A, Schneider Z, Soubbaramayer J: Maltraitance du foetus et du nouveau-né. Ann Pediatr 1996;43(6):446-55

12.   Monk C: Stress and mood disorders during pregnancy: implications for child development.
Psychiatr Q. 2001;72(4):347-57

13.   Allister L, Lester BM, Carr S, Liu J: The effects of maternal depression on fetal heart rate response to vibroacoustic stimulation. Dev Neuropsychol. 2001;20(3):639-51

14.   Sjostrom K, Valentin L, Thelin T, Marsal K: Maternal anxiety in late pregnancy: effect on fetal movements and fetal heart rate. Early Hum Dev 2002 Apr;67(1-2):87-100

15.   Henn W: Consumerism in prenatal diagnosis: a challenge for ethical guidelines. J Med Ethics. 2000 Dec;26(6):444-6

16.   Middleton A, Hewison J, Mueller R Prenatal diagnosis for inherited deafness--what is the potential demand? J Genet Couns 2001 Apr;10(2):121-31

17.   World Health Organization: Proposed International guidelines on Ethical Issues in medical genetics and genetic services. Geneva: WHO, 1998

18.   Mitchell AA: Infertility treatment: more risks and challenges. N Engl j Med 2002;346:769-70

19.   Koren G: Adverse effects of assisted reproductive tchnology and pregnancy outcome. Ped Res 2002:136

20.   Relier JP: Influence of maternal stress on fetal behavior and brain development. Biol Neonate 2001;79:168-71

21.   Gandolfi F: The role of the fallopian tube. Communication at: "The early human life" Rome Sept 6-8 2000

22.   Stromberg B, Dahlquist G, EricsonA, Finnstrom O, Koster M, Stjernqvist K: Neurological sequelae in children born after in-vitro fertilisation: a population-based study. Lancet 2002;359:4615

23.   Schieve LA, Meikle SF, Ferre C, Peterson HB, Jeng G, Wilcox LS: Low and very low birth weight in infants conceived with use of assisted reproductive technology. N Engl J Med 2002;346:731-7

24.   Hansen M, Kurninczuk JJ, Bower C, Webb S: The risk of major birth defects after intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization N Eng J Med 2002;346:725-30

25.   Cox GF, Burger J, Lip V, Mau UA, Sperling K, Wu BL, Horsthemke B: Intracytoplasmic sperm injection may increase the risk of imprinting defects. Am J Hum Genet 2002;71(1):162-4

26.   Mamelle N: Conclusion du rapport AUDIPOG “Santé périnatale 2001”; Paris, 5 aout 2002

27.   Shlenker M: Lorsque l'enfant parait… anormal. Soins Pediatr Pueric 1998;185:30-2

28.   Druon C: Devenir parent d'un bébé de moins de 1000 g: Le point de vue du psychanalyste. Progrès en Neonatol 1998;18:208-16

 

Carlo Valerio Bellieni

U.O. Terapia Intensiva Neonatale,

Policlinico Ospedaliero Universitario Le Scotte, Siena