Cittadini stranieri e servizi ospedalieri di Malattie Infettive. Un trend in rapida evoluzione

 

 

          L’immigrazione rappresenta un fenomeno di riscontro relativamente recente in Italia, e l’inatteso flusso migratorio composto da centinaia di migliaia di cittadini stranieri che ogni anno accedono al nostro Paese per necessità di lavoro, come rifugiati politici, ed in seguito ricongiungono le loro famiglie d’origine costituisce motivo di grande interesse e preoccupazione, sotto i versanti più diversi (socio-economico, lavorativo, assistenziale, di pubblica sicurezza, ed etico-sanitario) [1-7].

          Abbiamo effettuato uno studio retrospettivo dei dati clinici relativi a tutti i pazienti ospedalizzati presso la nostra Divisione ed il nostro servizio di Day-Hospital di Malattie Infettive presenti al Policlinico S. Orsola di Bologna, a partire dall’anno 2000 fino al 31 luglio 2003, al fine di confrontare alcune caratteristiche epidemiologiche e cliniche dei soggetti stranieri con quelle di pazienti Italiani o provenienti dall’Unione Europea (UE). Nell’analisi dei dati relativi alle ospedalizzazioni in regime ordinario, è necessario tenere conto che dal Gennaio 2000 al Maggio 2002 abbiamo avuto a disposizione soltanto 8 camere doppie, mentre dal Giugno 2002 la nostra dotazione si è ampliata a 17 camere doppie più una camera singola. In tutto il periodo considerato, il numero di posti-letto assegnato al nostro Day-Hospital è rimasto immodificato (quattro tra poltrone e letti).

          La frequenza di pazienti extra-UE ospedalizzati in regime ordinario è andata aumentando costantemente nel tempo, dall’8% dell’anno 2000, all’11,3% del 2001, al 15,2% del 2002, al 22,5% del periodo Gennaio-Luglio 2003 (p<.0001, Mantel-Haenszel chi-square test) (Tabella). Per i soggetti stranieri, l’Africa rappresentava il continente maggiormente rappresentato, con il 55,7% dei ricoveri nel quadriennio allo studio: i Paesi di provenienza includono in ordine decrescente Marocco, Tunisia, Eritrea, Etiopia, Somalia, Algeria, Nigeria, Senegal, Mozamboco, Zaire e Mali. Le regioni dell’Est Europeo (Ucraina, Russia, Bielorussia, Croazia, Polonia, Serbia-Montenegro, e Bosnia), il continente asiatico (Pakistan, Sri-Lanka, Bangladesh, Cina, India ed Israele), e l’America (Argentina, Uruguay, Stati Uniti, e Santo Domingo), rendevano conto nel loro complesso di meno del 44% dei rimanenti ricoveri ospedalieri riguardanti cittadini stranieri. Tra pazienti italiani ed extraeuropei non si rilevavano significative differenze circa la durata dell’ospedalizzazione, l’intensità assistenziale, e la maggior parte delle diagnosi di dimissione: per lo più patologie HIV-correlate, epatiti virali acute e croniche, infezioni del sistema nervoso centrale, iperpiressia, ed infezioni delle vie respiratorie (dati non riportati). Una più elevata incidenza di tubercolosi polmonare ed extrapolmonare, di infezioni batteriche e fungine a carico della cute e dei tessuti molli, di esantemi infettivi, di malattie a trasmissione sessuale, di parassitosi intestinali, e di malaria, veniva però riscontrata a carico dei soggetti provenienti da Paesi extra-UE: da un minimo di p<.05, ad un massimo di p<.0001 nel caso della tuberculosi, rispetto ai soggetti Italiani o comunitari. Poiché nella maggior parte dei casi i pazienti stranieri accedevano al nostro reparto attraverso i servizi di Pronto Soccorso o di Medicina d’Urgenza (82.6% dei casi), l’incremento dei ricoveri in regime ordinario appare più rapido e più netto nel corso degli anni, sebbene lo stesso fenomeno intervenga, seppure in minor misura e ad un ritmo più lento, anche presso il nostro servizio di Day-Hospital di Malattie Infettive. Infatti, soltanto il 4% di tutti i pazienti seguiti in Day-Hospital nell’anno 2000 era straniero, contro al 6,6% del 2001, al 9% del 2002, ed al 9,8% riscontrato nei primi sette mesi del corrente anno (p<.007) (Tabella).

          La crescita impressionante del numero e delle problematiche dei pazienti provenienti da Paesi al di fuori dell’UE ha un recente, significativo impatto proprio sui servizi ospedalieri di Malattie Infettive. In un primo studio effettuato presso l’Azienda Ospedaliera di Como, nel corso del quinquennio 1994-1998 i pazienti immigrati rappresentavano soltanto lo 0,5%, rispetto alle circa 47.000 ospedalizzazioni espletate in quello stesso periodo di tempo, ed il fenomeno sembrava già destare interesse e preoccupazione [8]. Ulteriori, massicce ondate migratorie si sono verificate verso il nostro Paese negli anni successivi, con prevalenza di popolazioni provenienti dai Balcani, dal Nordafrica, dall’Est Europeo, dal Medio Oriente e dall’Asia, al punto che la situazione appare in continua evoluzione, ed i dati riguardanti le problematiche sanitarie nell’immigrato sono al momento frammentari e spesso aneddotici. Le maggiori ripercussioni a carico dei reparti di degenza ordinaria sono apportate da pazienti in stato di clandestinità, emigranti irregolari, o rifugiati, direttamente inviati attraverso i Servizi di Pronto Soccorso e di Accettazione, ma.come dimostrato dalla nostra esperienza, il fenomeno sta progressivamente coinvolgendo anche i servizi di Day-Hospital e quelli ambulatoriali. La tubercolosi [1, 9, 10], l’infezione da HIV e le affezioni ad essa correlate [1, 4, 7], le malattie sessualmente trasmesse [3], e le patologie tropicali [2, 5], rappresentano ad oggi le malattie sottoposte a maggior controllo e ricerca nella popolazione immigrata, ma la maggior parte dei dati ad oggi disponibili sono limitati, mancando un apposito osservatorio epidemiologico, o un sistema di sorveglianza su scala nazionale o regionale. Un permanente monitoraggio dell’ampio spettro delle patologie oggetto di ricovero e cura presso le unità di Malattie Infettive ed altre Divisioni profondamente interessate da questo fenomeno (tra cui Pronto Soccorso, Medicina d’Urgenza, Dermatologia, Ginecologia, Ostetricia, Pediatria), è una base minima su cui programmare un’allocazione di apposite risorse per attuali e futuri programmi di assistenza e prevenzione sanitaria [6, 11-13], che tengano in dovuta considerazione i continui mutamenti dello scenario epidemiologico e clinico, il differente background sociale, culturale ed economico, le difficoltà psicologiche e di inserimento degli stranieri, nonché i continui mutamenti delle normative in materia di immigrazione ed assistenza sanitaria riguardanti cittadini provenienti da Paesi non comunitari.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1. Angarano G, Carbonara S, Costa D, Gori A. Drug-resistant tuberculosis in human immunodeficiency virus infected persons in Italy. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:303-311.

2. Virdis R, Street ME, Terzi C, Lusolo DW, Benaglia G. The pediatrician and the child in a multiethnic society. Acta Biomed Ateneo Parmense 2000; 71:71-74.

3. Manfredi R, Beltrami C, D’Antuono A, Chiodo F, Varotti C. Sexually transmitted diseases (STD) and their relationship with sexual behaviour and condom use, in a cohort of teenagers referring to a STD centre. A nine-year, prospective study. Infez Med 2001; 9:147-153

4. Manfredi R, Calza L, Chiodo F. HIV disease among immigrants coming to Italy from outside of the European Union: a case-control study of epidemiological and clinical features. Epidemiol Infect 2001; 127:527-533.

5. Matteelli A, Volonterio A, Gulletta M, et al. Malaria in illegal Chinese immigrants, Italy. Emerg Infect Dis 2001; 7:1055-1058.

6. Gabutti G, Fedele A, Aprile V, Guido M, Lopalco P. Immigration flows and new epidemiological evidence in southern Italy. Vaccine 2003; 21:399-400.

7. Manfredi R, Calza L, Chiodo F. HIV-infected immigrants from non-European Union countries and antiretroviral treatment: comparison of epidemiologic, clinical, and therapeutic variables according to patient sex. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33:408-410.

8. Santoro D, Visonà R, Pusterla L, Vigevani GM. Migrants’ admissions to hospital: a retrospective study in Como from 1994 to 1998. J Travel Med 2000; 7:300-303.

9. Migliori GB, Centis R. Problems to control TB in eastern Europe and consequences in low incidence countries. Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57:285-290.

10. Sterling T, Munsiff SS, Frieden TR Management of latent tuberculosis infection in immigrants. N Engl J Med 2003: 348:1289-1292.

11. Manfredi R, Fiacchi P, Riolo U, Chiodo F. Antiretroviral therapy in HIV infection. Effects of the introduction of new drugs on health care expenditures, 1994-1999. Recenti Prog Med 2000; 91:425-429.

12. Manfredi R, Calza L, Gramegna A, et al. Economic burden and clinical course of HIV infection and AIDS today: how the variation of natural history, available treatments, and strictly related costs play a role in needs of health care. Recenti Prog Med 2001; 92:648-654.

13. Stauffer WM, Kamat D, Walker PF. Screening of international immigrants, refugees, and adoptees. Prim

Care 2002; 29:879-905.

 

 

 

 

Tabella. Variazioni temporali delle ospedalizzazioni espletate presso la nostra Divisione di Malattie Infettive, dal 2000 al 31 luglio 2003, in funzione dell’origine del paziente (Italiana o dell’Unione Europea, o extra-Unione Europea). I pazienti ospedalizzati in regime di degenza ordinaria sono valutati separtamente da quelli ricoverati presso il nostro servizio di Day-Hospital.

 

 

	Tutto il periodo (anni 2000-2003)	Anno 2002	Anno 2001	Anno 2000	Anno 2003 (31/7/2003)
N. pazienti ospedalizzati in ordinario - pazienti extra-UE (%)   N. pazienti ospedalizzati in Day-Hospital - pazienti extra-UE (%)	1.540 219 (14.2%)     1.203 86 (7.1%)	507 77 (15.2%)     332 30 (9.0%)	326 37 (11.3%)     320 21 (6.6%)	374 30 (8.0%)     326 13 (4.0%)	333 75 (22.5%)     225 22 (9.8%)

                                  

 

Roberto Manfredi, Leonardo Calza, Francesco Chiodo

 

Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale, Sezione di Malattie Infettive, Università degli Studi di Bologna “Alma Mater Studiorum”, Ospedale Policlinico S. Orsola, Bologna