Ospedalizzazioni e
mancate ospedalizzazioni presso una Divisione di Malattie Infettive. Considerazioni epidemiologiche, etiche, e di
sanità pubblica
Abbiamo effettuato
un’analisi retrospettiva dei pazienti candidati ad essere ospedalizzati presso
la nostra Divisione di Malattie Infettive (per necessità di isolamento, o per
ragioni di competenza clinica), nel periodo compreso tra il 1° gennaio 2000 ed
il 31 luglio 2003. In particolare, abbiamo valutato il numero, la provenienza,
le diagnosi cliniche, e la destinazione iniziale dei pazienti non
immediatamente accettabili presso la nostra struttura per la mancanza di un
posto-letto idoneo, ed il cui ricovero sia stato
espletato altrove, o (quando possibile) sostituito con un follow-up
di Day-Hospital o ambulatoriale. Sul piano strutturale, a causa di lavori
edilizi di rinnovamento, la nostra Divisione ha fruito di 16 posti-letto
dislocati in 8 camere doppie nel periodo compreso tra il 1° gennaio 2000 ed il
31 maggio 2002, e di 35 posti-letto distribuiti in 17 camere doppie più una
camera singola, dal 1° giugno 2002 fino a tutt’oggi. Da notare che questo ampliamento
di dotazione di posti-letto è coinciso con l’unificazione in un’unica struttura
delle due Divisioni di Malattie Infettive presenti fino al maggio 2002 nella
città di Bologna, a cui fa capo un’area metropolitana comprendente anche tutte
le altre Aziende Sanitarie Locali afferenti alla provincia di Bologna, per un
totale di popolazione residente o domiciliata pari a circa 700.000 persone.
Resta infine da tener conto che, a seguito di accordi
intercorsi con la Direzione Medica Ospedaliera ed il Servizio di Pronto
Soccorso e di Accettazione, e quello di Medicina d’Urgenza del nostro
Policlinico, i medici Infettivologi in servizio presso
la nostra Divisione hanno la responsabilità di valutare e ricercare una
sistemazione appropriata per pazienti con patologie infettive sospette o
confermate che necessitano di ricovero ospedaliero, e di stabilire le eventuali
necessità e modalità di isolamento.
La proporzione tra pazienti
immediatamente ospedalizzati presso la nostra Divisione e quelli ricoverati in
altri Reparti e/o Ospedali, o per cui sia stato
formulato un diverso programma diagnostico-terapeutico sulla base
dell’indisponibilità di un posto-letto idoneo, si è modificata sostanzialmente
nel corso del quadriennio allo studio. La situazione è andata verso un significativo miglioramento del soddisfacimento delle
richieste di ricovero nel corso del tempo: la Tabella 1 mostra che a partire
dall’anno 2000 la percentuale di ricoveri non espletabili presso la nostra
struttura si è ridotta dal 34.3%, al 26,9% del 2001, al 12,9% del 2002, fino al
12,8% registrato nei sette mesi considerati relativamente all’anno in corso
(2003) (p<.0001 nel corso dell’intero
periodo in esame). Prendendo in esame le diagnosi iniziali dei 439 pazienti con
ospedalizzazione non immediatamente realizzabile presso il nostro presidio per
mancanza di un posto-letto idoneo, non si evidenziava alcuna significativa
differenza temporale dall’anno 2000 fino al 2003. L’infezione da HIV e le
relative complicanze hanno rappresentato l’evenienza di più frequente rilievo
(42,6%), seguita da epatiti acute o croniche o complicate (25,2%), infezioni
del sistema nervoso centrale (9,3%), iperpiressia
(6,1%), infezioni respiratorie non specifiche, affezioni esantematiche,
malattie infettive pediatriche, e gastroenteriti (con incidenza
progressivamente decrescente). Da notare come in oltre un
terzo dei pazienti concomitasse più di una patologia
infettiva (es. infezione da HIV ed epatite cronica; esantema infettivo e
broncopneumopatia acuta). L’unica patologia che ha subìto un significativo incremento
in sede di richiesta di ospedalizzazione presso la nostra Divisione è stata la
tubercolosi (confermata o sospetta), che ha fatto registrare un progressivo
incremento d’incidenza dal 2000 ai primi 7 mesi del 2003 (p<.01), con largo contributo ad opera di pazienti immigrati
(che hanno rappresentato oltre l’80% dei casi osservati). Nell’eventualità di
patologie ad eziologia infettiva ma non diffusive, i pazienti in attesa di ricovero potevano trovare più facile ospitalità
presso la Divisione di Medicina d’Urgenza o presso altri presidî afferenti al
nostro Policlinico, mentre le infezioni dovute ad agenti microbici
potenzialmente trasmissibili necessitavano della ricerca di un posto-letto tale
da garantire un isolamento, in genere disponibile soltanto presso Divisioni di
Malattie Infettive. Fino al maggio 2002, l’unica altra Divisione di Malattie Infettive
presente nella nostra area metropolitana (situata presso l’Ospedale Maggiore
“A. Pizzardi” di Bologna), si è fatta carico di oltre
il 30% dei ricoveri dei pazienti non immediatamente accettabili in regime
ordinario presso la nostra Divisione, ma l’unificazione dei due presidî
intervenuta all’inizio del giugno 2003 ha consentito una significativa
caduta della frequenza di pazienti che hanno necessitato lo spostamento verso
altri Ospedali (Tabella 1), sebbene da allora la problematica non abbia fatto
registrare fino ad oggi ulteriori, significativi miglioramenti, in quanto la
percentuale dei pazienti infettivologici acuti non
accettati non è scesa al di sotto del 13% circa, nel corso degli ultimi due
anni studiati (2002-2003) (Tabella 1). La Tabella 2 riporta la destinazione dei
439 pazienti inizialmente riferiti alla nostra struttura per ricovero
ospedaliero, nell’arco del periodo di tempo considerato (dal 2000 al 31 luglio
2003). Nel complesso, mentre la maggior parte dei pazienti con verosimili
patologie infettive (ma non contagiose, e non richiedenti isolamento), ha
beneficiato di un posto-letto presso altre Divisioni del nostro Policlinico, o
in altri Presidî ospedalieri metropolitani o della Provincia di Bologna, in una
proporzione significativa di casi (108 su 439: 24,6%),
rimasta purtroppo immodificata nel tempo, si è reso
necessario il trasferimento del paziente presso una Divisione di Malattie
Infettive di un’altra città della Regione Emilia-Romagna,
in un arco di distanza compreso tra 40 Km (Modena) e 115 Km (Rimini) (Tabella
2).
Nonostante la rapida caduta delle ospedalizzazioni
connesse alla malattia da HIV ed alle sue complicazioni conseguente
all’incremento di efficacia delle specifiche terapie antiretrovirali (highly
active antiretroviral therapy, o HAART) [1], le potenzialità di ricovero in
ambiente ospedaliero per malattie infettive ed altre patologie emergenti di
interesse infettivologico o che necessitano di
isolamento (es. epatopatie infettive acute, croniche
e complicate, trapianti d’organo, tubercolosi, patologie da importazione, bioterrorismo, ed ultimamente SARS) [2-4], rimangono
inadeguate nel tempo, sulla base della richiesta passata, delle istanze
presenti, e delle prevedibili necessità future. Rispetto al modello
anglosassone (a cui vengono da più parti rivolte critiche crescenti) [5-7], i
Paesi Mediterranei dispongono tradizionalmente di Divisioni di Malattie
Infettive destinate all’ospedalizzazione di pazienti per cui
sia necessario un regime di isolamento, ma anche di soggetti divenuti di
competenza specifica dell’Infettivologo (es. malattia
da HIV ed AIDS, epatiti virali acute e croniche, patologie dell’ospite immunocompromesso e del trapiantato, affezioni
esantematiche, parassitosi, malattie tropicali e del
viaggiatore). La ristrutturazione edilizia delle Divisioni di Malattie
Infettive italiane, programmata a seguito della promulgazione della Legge
135/1990 e ormai completata su tutto il territorio nazionale, pur contribuendo
largamente ad un processo di modernizzazione e di adeguamento
dei reparti di degenza alle patologie infettive dell’ospite immunocompromesso
o necessitanti procedure di isolamento stretto, non ha condotto in molti casi
ad un ampliamento dei posti-letto fruibili. Anche nella nostra realtà locale,
la pressochè totale distribuzione dei posti-letto
disponibili in camere doppie dotate di servizi igienici e di filtri singoli,
non consente spesso la fruizione di numerose unità,
per la coesistenza nell’ambito dello stesso reparto di degenza di pazienti di
ambo i sessi, adulti e pediatrici, e soprattutto per la necessità di mantenere
condizioni di isolamento per patologie trasmissibili soprattutto per via aerea,
per contatto diretto, e per via oro-fecale. Alla caduta progressiva
dell’incidenza e della durata dei ricoveri ospedalieri per AIDS e sindromi
correlate, ha fatto riscontro una diversificazione dello spettro di patologie
che si presentano all’attenzione dell’Infettivologo
per un’eventuale regime di ospedalizzazione. A qust’ultimo interrogativo anche le attente ristrutturazioni
edilizie eseguite negli anni più recenti, non senza modifiche apportate “in
itinere” ai progetti iniziali, non hanno nella maggior parte
dei casi fornito risposte adeguate. Nella nostra realtà provinciale,
circa 700.000 persone gravitano geograficamente su un’unica Divisione di
Malattie Infettive dotata sì di 35 posti-letto, ma di sole 18 stanze di
degenza. Tale situazione non consente di adempiere tempestvamente a tutte le richieste di
ospedalizzazione rivolteci dall’esterno, ma anche rappresentate da pazienti
seguiti ambulatorialmente, ed il cui deterioramento
clinico suggerisce un ricovero in regime ordinario. Questo disagio è ben
stigmatizzato dalla necessità relativamente frequente di dover ricercare un
posto-letto idoneo presso Divisioni di altre città,
sia per patologie di non estrema gravità, ma che necessitano di ricovero ed
isolamento (es. malattie esantematiche complicate dell’infanzia, infezioni a
trasmissione oro-fecale, patologie cutanee contagiose), sia tanto più per
patologie potenzialmente diffusive e/o gravate da un’apprezzabile incidenza di
complicazioni e di mortalità (es. infezioni del sistema nervoso centrale,
tubercolosi miliare, patologie opportunistiche dell’ospite immunodepresso).
Le problematiche sollevate dalla persistente mancanza di posti-letto adeguati
per pazienti che necessitano di immediato ricovero è e
rimane tuttora preminente, in particolare nel caso di patologie acute,
contagiose, e spesso severe, per cui si rende talora necessario un
trasferimento della durata di 1-3 ore presso la più vicina Divisione di
Malattie Infettive disponibile in regione, con rischi ed implicazioni medico-legali
non trascurabili, in tema di condizioni cliniche del paziente-indice, e del
mantenimento delle procedure di isolamento necessarie. L’evidente miglioramento
del rate di pazienti di pertinenza infettivologica indirizzati al nostro reparto, che ha
dovuto invece trovare collocazione altrove è migliorato grazie all’ampliata
dotazione di posti-letto intervenuta nella primavera del 2002 presso la nostra
struttura, ma da oltre un anno il numero di pazienti non immediatamente
ospedalizzabili si è assestato su un plateau (intorno al 13% dei casi),
che non appare ulteriormente migliorabile in assenza di modifiche strutturali.
Tra le diagnosi di accesso, se restano ancora
preminenti le richieste di ricovero connesse a malattia da HIV e ad epatopatie [1, 8], c’è da segnalare l’incremento di
incidenza di tubercolosi (diagnosticata specie in soggetti immigrati) [9-11],
che nella grande maggioranza dei casi necessita di iniziali misure di
isolamento. La ridistribuzione dei pazienti candidati
ad un ricovero presso la nostra Divisione in altri reparti, presso altri
nosocomi, e non di rado (in quasi un quarto dei casi) presso Divisioni di
Malattie Infettive di città anche distanti dalla nostra (Tabella 2), offre
numerosi spunti di dibattito, che non possono però
essere oggetto di questa breve disamina. Non soltanto in
qualità di Infettivologi, siamo fermamente
convinti che le Divisioni di Malattie Infettive possano giocare un ruolo di
primo piano nell’assistenza sanitaria del terzo millennio, come confermato
anche da alcune scelte “controtendenza” operate o meditate anche nel mondo
anglosassone [5-7], in cui alla nostra specialità è in genere riservato il
ruolo di consulenza, ad esempio nel campo della prescrizione degli agenti
antimicrobici e della sorveglianza delle infezioni nosocomiali [12], ma non una
dotazione autonoma di posti-letto. Un recente studio di sorveglianza decennale
svolto sulle encefaliti ospedalizzate in Inghilterra, ha posto in evidenza come
la frammentazione delle strutture di accoglienza e le
ridotte competenze scientifiche e tecniche non abbiano consentito né una mappatura epidemiologica, né una diagnostica efficace [7].
Come vissuto nei due decenni appena trascorsi, si rende però necessario un
continuo adattamento delle risorse economiche, materiali, ed umane in funzione
delle patologie e delle realtà di volta in volta predominanti nel campo delle
Malattie Infettive (dalla pandemia da HIV, fino alla recente epidemia di SARS)
[3, 4], offrendo la competenza di specialisti in un ampio arco di
problematiche, che comprendono il contenimento ed il trattamento delle
infezioni nosocomiali, la gestione del paziente immunodepresso
e del trapiantato, e la disponibilità ad adattarsi
rapidamente a situazioni contingenti, quali quelle dettate dalla non cessata
pandemia da HIV [1, 8], all’immigrazione [9, 10], al fenomeno bioterrorismo [2], ed alle patologie infettive emergenti e
riemergenti.
BIBLIOGRAFIA
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infection and AIDS today: how the variation of natural history,
available treatments, and strictly related costs play a role in needs of health
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uncertainty. JAMA
2003; 289:2861-3.
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nuova emergenza sanitaria mondiale. Recenti
Prog Med 2003; 94:284-94.
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1986; 153:390-6.
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9. Manfredi R, Calza L, Chiodo F. HIV disease
among immigrants coming to Italy from outside of the European Union: a
case-control study of epidemiological and clinical features. Epidemiol Infect 2001; 127:527-33.
10. Khan K, Muenning P, Behta M, Zivin JG. Global drug-resistance patterns and the management of latent
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11. Gabutti G, Fedele A, Aprile V, Guido M, Lopalco P. Immigration flows and new epidemiological
evidence in southern Italy. Vaccine 2003; 21:399-400.
12. Lemmen SW, Becker G,
Frank U, Daschner FD. Influence on an infectious
disease consulting service on quality and costs of antibiotic prescriptions in
a university hospital. Scand J Infect Dis
2001; 33:219-21.
Tabella 1. Pazienti inviati per necessità di
ricovero diagnostico-terapeutico presso la nostra Divisione di Malattie
Infettive dall’anno 2000 al 31 luglio 2003: confronto delle ospedalizzazioni
espletate presso la nostra struttura, rispetto a quelle eseguite
altrove.
|
Anno di studio |
Letti disponibili |
N. pazienti necessitanti
ospedalizzazione |
N. pazienti ricoverati presso
nostro reparto (%) |
N. pazienti ospedalizzati altrove
(%) |
|
2000 |
16 |
569 |
374 (65,7%) |
195 (34,3%) |
|
2001 |
16 |
446 |
326 (73,1%) |
120 (26,9%) |
|
2002 |
27,1* |
582 |
507 (87,1%) |
75 (12,9%) |
|
2003 (31 Luglio) |
35 |
382 |
333 (87,2%) |
49 (12,8%) |
|
2000-31 Luglio
2003 |
22,2° |
1979 |
1540 (71,5%) |
439 (28,5%) |
*media ponderata,
derivante dalla disponibilità di 16 letti dal gennaio al maggio 2002, e di 35
letti dal giugno 2002 al 31 luglio 2003.
°media ponderata
sulla base della disponibilità di posti letto, mese per mese, in tutto il
quadriennio considerato (2000-2003).
Tabella 2. Destinazione dei 439 pazienti
proposti alla nostra Divisione per un ricovero ospedaliero in ambiente Infettivologico, per cui non è
stato reperito un posto-letto adeguato. Nella definizione “altro” sono ricompresi pazienti accolti presso altri nostri servizi
(Day-Hospital o ambulatori), soggetti che hanno rifiutato l’ospedalizzazione
altrove, o sono stati in qualche misura persi al follow-up.
|
Destinazione
dei pazienti non ospedalizzati presso la nostra Divisione di Malattie
Infettive |
N. pazienti (%) |
|
- altre Divisioni appartenenti al
nostro Ospedale (Policlinico S. Orsola) |
106 (24,1%) |
|
- altri Ospedali situati
nell’area metropolitana di Bologna* |
146 (33,3%) |
|
- altri Ospedali situati nella
provincia di Bologna |
32 (7,3%) |
|
- altre Divisioni di Malattie
Infettive della Regione Emilia-Romagna° |
108 (24,6%) |
|
- altro |
47 (10,7%) |
*Compresa la Divisione di Malattie Infettive
dell’Ospedale Maggiore “A. Pizzardi” di Bologna, fino
alla sua chiusura intervenuta alla fine del maggio 2002.
°Policlinico di
Modena 40, Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia 20, Ospedale S. Maria
delle Croci di Ravenna 12, Arcispedale S. Anna di Ferrara 9, Ospedale Policlinico
di Parma 8, Ospedale degli Infermi di Rimini 7, Ospedale per gli Infermi di
Faenza (RA) 5, Ospedale M. Bufalini di Cesena 4,
Ospedale G.B. Morgagni di Forlì 3.
Roberto Manfredi,
Leonardo Calza, Francesco Chiodo
Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale,
Sezione di Malattie Infettive, Università degli Studi di Bologna “Alma Mater Studiorum”, Azienda
Ospedaliera di Bologna, Ospedale Policlinico S. Orsola, Bologna
