Aborto farmacologico:

metodologia clinica e problematiche legate alla pillola abortiva RU486

 

 

Per capire il dibattito attuale, occorre prima di tutto conoscere la procedura di aborto farmacologico, nonché la storia della pillola RU486, seppure molto brevemente^[1].

 

1. Cos'è l'aborto farmacologico

L'aborto farmacologico (o chimico o medico) è la procedura abortiva che utilizza farmaci in sostituzione dell'intervento chirurgico. L'intento e lo scopo sono identici nei due metodi, entrambi sono volti a bloccare il proseguimento della gravidanza. Per questo, la valutazione morale sull’aborto è applicabile in modo analogo all’interruzione volontaria della gravidanza con metodica  farmacologica (IVGF).

Il farmaco di riferimento è la così detta “pillola abortiva”, conosciuta come RU486 o mifepristone. (rispettivamente sigla e denominazione comune). Si tratta di  un farmaco ad azione antiprogestinica che a dosi opportune è in grado di bloccare le azioni del progesterone^[2] endogeno, ormone indispensabile per l’annidamento e lo sviluppo intrauterino dell’embrione. In particolare agisce riducendo il trofismo^[3] dell’endometrio e favorendo la desquamazione di questa mucosa nella quale si annida l’embrione. Tale azione antiprogestinica non è immediata, ma può richiedere da alcune ore ad alcuni giorni prima che manifesti i segni clinici. Le alterazioni della mucosa endometriale indotte dal mifepristone possono comportare una fase di ischemia dell’embrione (mancato o inadeguato rifernimento di ossigeno e nutrimenti, che non necessariamente può comportare la morte del concepito, mentre può indurgli gravi danni biologici. Questa  condizione crea un problema ulteriore nel caso in cui la donna in questo intervallo di tempo decida di sospendere il procedimento abortivo. Inoltre, l’effetto del mifepristone non garantisce l’espulsione dell’embrione perché non agisce immediatamente e direttamente sui meccanismi che regolano la contrazione uterina, quando l’embrione venga a morire. Il mifepristone, se è assunto precocemente e in dosaggi adeguati, è in grado di bloccare la gravidanza nell'80-85% dei casi.

Normalmente viene associato a prostaglandine per favorire l'espulsione e portare la percentuale di successo intorno al 95%. L'efficacia di due farmaci diminuisce dopo il 49º giorno^[4] di amenorrea, per questo ne è consigliato l’uso entro questo periodo. In questo periodo di vita prenatale l’embrione misura circa 1,5 cm. e può essere individuato tra il materiale espulso.

Il farmaco non è registrato in Italia e quindi non è immediatamente disponibile negli ospedali abilitati a effettuare la IVG. E’, invece, registrato in quasi tutti gli altri Paesi europei e in molti Paesi extraeuropei ormai da molti anni. per poterlo usare in Italia, l’ospedale deve richiedere l’autorizzazione all’importazione. In alternativa è possibile attivare protocolli di ricerca clinica, la cui effettuazione richiede comunque anche l’attivazione della procedura di importazione^[5].

Le esperienze internazionali riportano posologie  differenti del mifepristone a scopo abortivo. Una delle posologie più frequenti è quella di 3 dosi da 200mg. I risultati dei vari studi clinici effettuati su questo farmaco indicano che il mifepristone raggiunge l’effetto abortivo in seconda giornata nel 5% dei casi, mentre nel restante 95% circa occorre somministrare un altro farmaco, una prostaglandine tipo misoprostol per provocare l’effetto espulsivo. Dopo la somministrazione di prostaglandina in genere al terzo giorno dalla RU486, l’aborto si verifica entro 4 ore nel 50-60% circa dei casi, entro le 24 ore nel 20-25% e a tempi più lunghi  nel 10%: la revisione chirurgica si rende necessaria in circa. il 5% circa dei casi.

La  legge 194 prevede che l’aborto venga effettuato in ospedale. L’aborto farmacologico per la dinamica intrinseca sopra riferita può comportare periodi di ricovero prolungati anche oltre i 3 giorni. In realtà, uno dei vantaggi prospettati nell’utilizzo della pillola abortiva consiste nel gestire  l’aborto in ambito extraospedaliero, chiaro contrasto con le disposizioni della L. 194/78.

La caratteristica distintiva dell’IVGF è la durata, che copre più giorni, e il coinvolgimento diretto della donna. Nei fogli informativi si legge, infatti, “Sia sicura di aver capito bene cosa le accadrà prima di accettare, poiché questo trattamento richiede una sua partecipazione attiva e consapevole^[6].”

 

2. La pillola RU-486

Questa sostanza, messa a punto da un'équipe di chimici e endocrinologi  della Roussel-Uclaf (RU) e dal gruppo tedesco Hoechst, è stata presentata in Francia all'Accademia delle Scienze il 19 aprile 1982 dal professor Etienne-Emile Baulieu. Fin da allora s’intravede la prospettiva di un mercato promettente, mentre si trascura l'effetto culturale che  queste pillole avrebbero suscitato.

Nel 1983 la Roussel-Uclaf firma un accordo con l'Organizzazione Mondiale della Sanità e nel 1984 un accordo analogo con la Population Council, una Organizzazione Non Governativa americana, il cui scopo è, secondo la visione malthusiana, il controllo dello sviluppo demografico promuovendo politiche antinataliste^[7]. Le prime sperimentazioni cliniche iniziano in Francia fin dal 1982 sotto la guida di Réné Frydman, uno dei pionieri della fecondazione in vitro. I risultati sono soddisfacenti e la pillola viene dipinta come un fatto rivoluzionario che permette alle donne di vivere il loro aborto nell’intimità domestica.

Nel 1988 la Roussel-Uclaf ottiene il permesso di immissione della pillola sul mercato francese, con la raccomandazione dell’uso entro il 49º giorno di amenorrea. Per contro, nel 1989 la FDA la mette nella lista dei prodotti la cui importazione in America è proibita.

Al di là delle buone percentuali di successo, fin dall’inizio degli anni ’90, i medici cominciano a preoccuparsi delle complicanze che accompagnano l’IVG farmacologica.

Nel 1991 è autorizzata in Gran Bretagna e nel 1992 in Svezia. Diversa la vicenda in Cina, dove la ditta rifiuta di commercializzare il prodotto per timore di complicanze dovute alle condizioni sanitarie non sempre sicure nel caso di necessità di intervento chirurgico. La Cina copia la molecola e ancora oggi le donne cinesi per abortire usano copie di questa pillola.

All’inizio degli anni ’90, il maggiore azionista della Roussel-Uclaf dichiara che la RU-486 è contraria alla sua etica; nel 1994 i diritti dell’RU-486 sono ceduti gratuitamente alla Population Council, con cui era stato firmato l’accordo nel 1983. Intanto il gruppo Roussel-Uclaf si scioglie per dar vita ad un nuovo gruppo, che l'anno successivo cede senza alcuna contropartita i diritti della molecola di mifepristone e dei suoi derivati, per tutto il mondo ad eccezione degli Stati Uniti, ad un ex dirigente della Roussel-Uclaf, Edouard Sakiz, un medico endocrinologo. Nessuna ditta farmaceutica, infatti, accetta di commercializzare il prodotto. Costui fonda la Exegyl, che oggi produce il farmaco diretto al mercato europeo.

Nel 2000 l'FDA, dopo una lunga fase di sperimentazione, autorizza l'uso dell'RU-486 negli Stati Uniti.

Attualmente è diffusa in Spagna, Olanda, Germania, Austria, Danimarca, Finlandia, Belgio e India. In Cina, dopo essere diventata farmaco da banco, dal 2001 ritorna ad essere utilizzata solo attraverso rigide procedure ospedaliere.

In Canada, nel 2001, mentre il prodotto è ancora in fase sperimentale, muore una giovane donna; per questa ragione la somministrazione è stata sospesa e fino ad oggi non è più entrata in commercio.^[8]

In Italia si comincia parlare delle RU-486 nel 1989 quando il sottosegretario alla sanità di allora, Elena Marinucci, ne sollecita, ma senza successo, l'adozione nel nostro Paese. Nel 2000 l'ospedale Sant'Anna di Torino avanza la richiesta di sperimentazione e questa è storia di oggi.

 

3. L’FDA e gli avvisi ai medici

La Population Council nel 1996 presenta domanda alla FDA per l’introduzione nel mercato del nuovo farmaco mifepristone RU-486. Il 28 settembre 2000, dopo 80 relazioni supplementari relative ai numerosi chiarimenti richiesti, esso viene approvato dalla FDA.^[9] L'approvazione originaria comprendeva un livello alto di avvertenze perché, in relazione alla possibilità di aborto incompleto, rendeva necessario cure appropriate in caso di intervento chirurgico.

Nonostante ciò, dal 2000 al 31 maggio 2002 erano stati segnalati alla FDA 139 segnalazioni spontanee di eventi avversi. Nell'agosto del 2003, in California, muore la diciassettenne Holly Patterson. Sulla denuncia dei familiari, si riapre anche il caso di tre morti avvenute nel periodo 2001-2003.

Nel 2004 muore un'altra ragazza di 22 anni e il 15 novembre 2004 per la prima volta l'FDA cambia le avvertenze del mifepristone. Rafforza l'avvertimento nella letteratura del mifepristone per richiamare l’attenzione sulle complicanze fatali riscontrate. Aggiorna il suo sito web per riferire sui casi di morte negli Stati Uniti, una era dovuta a gravidanza ectopica (o extra-uterina) e due a shock settico. Sono registrati 607 eventi avversi severi, che saranno tutti esaminati e catalogati da due ricercatrici americane che li hanno resi noti.^[10]

Il 14 giugno 2005 muore un'altra donna in California e il 19 luglio 2005 l'FDA riferisce di essere a conoscenza di quattro morti negli Stati Uniti dovute a sepsi, e modifica gli avvertimenti^[11] relativi al mifepristone.  In questa seconda revisione identifica il Clostridium Sordelli^[12] come responsabile di due delle morti e richiama l'attenzione alle anomalie di questa infezione in assenza di febbre.

A conferma il 1 dic 2005 nel NEJM ^[13] alcuni ricercatori annotano nel loro articolo che tutte le donne erano giovani e in buona salute, che le procedure erano state eseguite in modo corretto, ma i sintomi clinici criptici e l’assenza di febbre hanno portato le donne a morte molto rapida. Gli stessi produttori del farmaco (Danco Lab.) inviano alla rivista una lettera per i medici relativa a morbilità e mortalità del farmaco, pubblicata nello stesso numero in cui è pubblicato l’articolo di Fischer.

Il 17 marzo 2006 l’FDA rende pubblico il suo terzo avviso ai medici^[14] con indicazione di posologia dei due farmaci, allerta per il rischio di sepsi, e annuncia il congresso dell’11 maggio 2006. Il 10 aprile pubblica in rete ulteriori informazioni sulla Ru486 e fa riferimento ad alcuni articoli scientifici.^[15]

 

 4. Il dibattito sulla profilassi antibiotica

In seguito a questi richiami a maggiore attenzione nei confronti dei farmaci usati per l’aborto medico, su una tra le maggiori riviste scientifiche, il New England Journal of Medicine^[16], nel 2006 si apre un dibattito tra esperti sull’opportunità o meno della terapia antibiotica.

Già alcuni mesi prima Didier Sicard, epidemiologo di fama internazionale nonchè presidente del comitato nazionale per la bioetica in Francia (CCNE) e padre di una delle giovani donne morte in California per IVGF, aveva inviato una lettera alla rivista The Annali of Pharmacotherapy^[17], in cui dichiara le sue perplessità sulle modalità di somministrazione dei farmaci, denuncia il rischio di sepsi, propone di abolire la somministrazione vaginale della prostaglandina e accompagnare l'aborto chimico con una profilassi antibiotica.

In un'altra lettera successiva, pubblicata sul NEJM^[18], propone l'uso profilattico di routine di terapia antibiotica per due giorni.

Sullo stesso numero di questa rivista, Etienne-Emile Baulieu, lo steso inventore della RU486, scrive una lettera in cui critica l'Organizzazione Mondiale della Sanità per aver raccomandato protocolli troppo disinvolti e richiede la profilassi antibiotica, ricordando che si tratta di prassi abituale in Svezia e in Inghilterra. La ritiene consigliabile sempre, ma indispensabile in caso di somministrazione vaginale^[19].

Stando a questi richiami di noti esperti, si deduce che, per essere veramente sicuro, l'aborto farmacologico deve comprendere un insieme di farmaci: mifepristone, misoprostolo, analgesici e antibiotici.

Ancora lo stesso numero di NEJM ospita la risposta degli autori dell'articolo di dicembre 2005 sulle morti da shock tossico. Fischer et al. rispondono dicendo di non poter affermare che gli antibiotici siano effettivamente utili per bloccare un'infezione del genere e che comunque sembrerebbero eccessivi gli effetti collaterali e gli eventi avversi, per affermare con certezza un risultato benefico complessivo. Peraltro, già nell’aprile 2002 la Danco Lab., la compagnia, come si è detto, che produce il mifepristone (RU486) per il mercato americano, aveva denunciato pubblicamente la presenza di pesanti effetti collaterali, pur dichiarando non accertata la relazione di causa tra farmaco e sepsi.

Da queste affermazioni traspare l’intrinseca mancanza di sicurezza dell'aborto chimico in assoluto, ma in modo ancora più evidente se comparata alla sicurezza da tempo stimata con certezza dell’IVG chirurgica.

 

 5. Oggi

Come si nota, dal 2005 l’FDA comincia ad essere molto prudente nei confronti del metodo farmacologico e allerta la comunità medica. In modo analogo si comporta la Danco, l’azienda che produce il mifepristone (RU486) per il mercato americano.^[20]

Il 17 marzo 2006 l'FDA dichiara che altre due donne sono morte in seguito ad aborto chimico. Il New York Times specifica che una delle due è morta a qualche giorno di distanza dall'aborto, mentre l’altra dopo cinque settimane.^[21]

L'11 maggio 2006 l'FDA ha organizzato un congresso mondiale con lo scopo di istituire un sistema capillare di monitoraggio delle donne che ricevono RU486 per identificare possibili complicazioni. Si vuole determinare con certezza le  cause di insorgenza delle infezioni, studiare i casi e indagare se ci sono altri casi di effetti collaterali. L’evento ha avuto scarsa risonanza nella stampa nazionale, ad accezione di Avvenire.^[22]

L'ultima morte risale all'ottobre 2006, si tratta di una donna cubana a cui sono stati somministrati quattro dosi di misoprostolo per via vaginale, anch’essa morta per sepsi da Clostridium Sordelli. La notizia è stata data dai medici cubani intervenuti al convegno dell'associazione internazionale di operatori sanitari dell'aborto e della contraccezione (FIAPAC). Ma la notizia nel nostro Paese, ancora una volta, ha avuto scarsa eco.^[23]

 

5. Confronto tra i due metodi di aborto

a) La legge 194/78, “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”

In entrambi i casi si tratta di una procedura volta ad ottenere il medesimo risultato: l'interruzione di gravidanza. Dunque, si dice, entrambi devono essere eseguiti nel rispetto della legge 194, la quale accetta il diritto della donna a vedere rispettata la sua volontà di interrompere la gravidanza, anche se fin dall’art.1 riconosce oggetto di protezione la vita del nascituro.^[24]

In entrambi i casi si tratta di soppressione della vita in fase prenatale e quindi la valutazione morale dell’atto abortivo non differisce. Che la L.194/78 vada rispettata è opinione condivisa, ma cosa vuol dire? Occorre valutare quale sia il modo corretto di applicare all’IVG farmacologica lo spirito della L.194/78. È il noto principio dell’epicheia.

Infatti, ci sono certe situazioni, normate dalla L.194, che difficilmente sono riproducibili nel caso dell’IVG farmacologica, a partire dal fattore tempo, che si riduce dai 90 previsti dalla L.194/78 ai 49 giorni dell’IVGF. Eppure la L.194/78 all’art. 15 richiama l’attenzione alla dimensione psicologica della donna che si avvia ad abortire^[25].

Lo stesso vale per l’ospedalizzazione prevista per l’aborto chirurgico, che supera nettamente i 3 giorni previsti dai protocolli in uso in Italia, fino ad arrivare mediamente alle 2 settimane e in alcuni casi più rari anche oltre.

L’accorciamento del tempo di riflessione obbliga la donna che  vi vuol far ricorso ad  accelerare la sua decisione, decisione che è riconosciuta da tutte le correnti di pensiero ardua e difficile. Una decisione affrontata con fretta può essere percepita dalla donna come meno libera e indurre un maggior trauma, come è ben noto in medicina.

Il fatto che la durata della fase espulsiva – dunque l’aborto - si prolunghi, come si è detto, dalle poche decine di minuti dell’intervento chirurgico a circa 14 giorni, modifica la disposizione ospedaliera prevista dalla legge. Infatti, molto spesso la donna, dimessa in terza giornata, si trova ancora in fase abortiva e finisce per proseguire l’aborto a casa sua. La stessa visita di controllo è prevista dai protocolli al 14 giorno, per controllare che non siano rimasti in utero parti di tessuti in decomposizione.

La possibilità che la minore abortisca anche in assenza del consenso dei genitori, eventualità prevista dalla L. 194/78 art.12, nella procedura farmacologica espone ad alto rischio la minore, perché i genitori ignorano che la figlia sia in stato di fase abortiva e non sono informati dei rischi a cui è esposta la figlia.^[26] Inoltre, il farmaco non è stato testato sui minori; se si tiene conto del fatto che l’età delle gravidanze indesiderate nei giovani tende a decrescere, è evidente come in realtà i rischi aumentino.

Così anche l’inclusione della donna legalmente incapace (art. 13), come previsto dai protocolli italiani, suscita perplessità. Infatti, come si è visto, nel foglio informativo si dichiara che la donna deve farsi carico personalmente dell’aborto per tutto il tempo della fase espulsiva.

 

b) Il confronto tra le due metodiche

Il criterio scientifico con cui si confrontano due metodiche (per esempio nel caso di sperimentazioni di nuovi farmaci o metodi clinici) fa riferimento a: sicurezza, efficacia, tollerabilità, costi.

L’aspetto scientifico^[27]

sicurezza: dalla letteratura scientifica risulta 10 volte più rischioso di quello chirurgico, in termini di mortalità^[28]

efficacia: ha minore efficacia rispetto a quello chirurgico praticato nello stesso periodo, il 92-95% circa contro il 99% spesso richiede anche un intervento conclusivo di tipo chirurgico^[29]

tollerabilità: è un metodo che induce dolori forti, crampi, nausea, vomito, diarrea, sanguinamento abbondante e prolungato, mal di testa, stato di debolezza. Per questo sono previsti antidolorifici specifici da somministrare nella fase espulsiva. Ha effetti collaterali più pesanti e ha percentualmente un’incidenza psicologica più forte.^[30] Là dove, come in Francia, è prodotto da banco, cioè non richiede ospedalizzazione, si accetta solo la donna che abita non distante da un centro ospedaliero, non vive sola, non bada a minori o incapaci.^[31]

costi: se eseguito nel rispetto della legge 194 e se si tiene conto delle spese date da effetti collaterali, non rappresenta certamente una fonte di risparmio.

Se non cambia la sostanza, infatti si tratta pur sempre di aborto, cambia decisamente il contesto in cui si realizza l’aborto e in cui la donna vive questo evento della sua vita.

L’aspetto esistenziale

L’aborto chimico o farmacologico avviene in stato di veglia e non sotto anestesia, quindi con la partecipazione attiva della donna, come ricordano le note informative dei protocolli di attuazione della procedura

Avviene inizialmente in ospedale, ma nei casi in cui l’espulsione non è completa al momento della dimissione, continua in casa, luogo di vita, spesso accudendo altri figli. Il che può portare la donna a riflessione che la scelta tempestiva non ha permesso di soppesare, con effetti psicologici devastanti.

Ha una durata che varia da un minimo di 2-4 giorni (nel 5% dei casi) fino a due/tre settimane o più, dunque questo aspetto smentisce proprio uno dei fattori che hanno accompagnato la presentazione al cittadino della pillola abortiva. Metodo migliore rispetto all’aborto chirurgico perché indolore, sicuro, veloce: basta ingerire una pillola.

molto spesso è sentito dalla donna come metodo pesante dal punto di vista psicologico,^[32] perché effettuato in stato vigile, con tutte le implicazioni legate alla sofferenza, alla motivazione dell’intervento.

 

 

6. Considerazioni generali

Nel rispetto della L. 194/78,^[33] che non è solo, come si ripete la legge sull’aborto, ma è la legge che dà “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza” in particolare dell’art. 5,^[34] bisogna tener conto di come i tempi stretti entro cui la donna deve decidere l’intervento abortivo (non oltre il 49° giorno di amenorrea) contrasta con la parte della legge che tende ad aiutare la donna a superare le difficoltà di tipo economico, sociale, familiare, psicologico, che in molti casi incidono pesantemente sulla scelta abortiva.

Banalizzare l’evento abortivo, così come purtroppo è stato fatto da molta stampa nazionale, ignorare le difficoltà cliniche, farmacologiche, psicologiche del metodo medico che sono presenti e scientificamente documentate, contrasta con quell’azione di prevenzione che la stessa L. 194/78 prevede e appoggia.

Abortire non è certo un fatto di civiltà, se mai è un fatto di deresponsabilizzazione nei confronti della generazione, della vita nascente, non solo da parte della donna che si trova coinvolta, ma di tutta la società che non sa farsi carico di problemi gravi e penosi, pur declamando che l’aborto è un trauma per la donna che lo vive.

Forse, il recente dibattito sulla pillola abortiva RU486 può diventare lo spunto positivo per una rinnovata riflessione sul senso della procreazione e la necessità di protezione della vita nascente da parte di una cultura che si vuole democratica e progredita.

 

 

Per Approfondire:

 

http://www.avvenireonline.it/Vita/Articoli/News/20070419.htm  
http://www.avvenireonline.it/Vita/Articoli/News/20070322.htm  
http://www.iss.it/binary/sibi/cont/Avvenirebis220307.1174635033.pdf

 

 

Mariella Lombardi Ricci

"Professore incaricato di Bioetica, Facoltà Teologica, Torino"