Introduzione

clonazione
clonazione

E’ importante cercare di controllare i problemi venosi prima che diventino rilevanti. E’ importante ed è possibile con la profilassi ridurre l’incidenza di trombosi venose profonde e di embolie polmonari.

E’ inoltre possibile fin dall’inizio ridurre l’edema legato all’ipertensione venosa con un adeguato trattamento farmacologico (flebotropi). La riduzione dell’edema, oltre che apportare benefici per quanto riguarda i sintomi, evita l’evoluzione della malattia venosa fino alle conseguenze più severe, che vanno dalle lesioni cutanee iniziali alle ulcerazioni.

Le malattie venose:

Un importante problema sociale
Le malattie del sistema venoso sono molto comuni e determinano alterazioni o malattie, per cui spesso si ricorre al medico curante o al ricovero in ospedale. Si calcola che circa il 40% della popolazione adulta possa presentare questo tipo di problemi e che il 7% delle visite specialistiche ed il 5% dei ricoveri in ospedale dipendano da problemi venosi.In Gran Bretagna è stato calcolato che circa l’1,4% dei maschi e il 3,7% delle femmine (per un totale di circa 1.130.000 soggetti) abbia vene varicose. La prevalenza di trombosi venosa profonda è di 160 casi per 100.000 soggetti. Esiste il rischio di una ulcerazione dopo una trombosi venosa nel 50-70%) dei pazienti. Si calcola che dopo una trombosi le ulcere che si sviluppano siano intorno alle 400.000 di cui 1/4 sono aperte e costituiscono un grave problema medico cronico. I problemi venosi determinano una notevole perdita di giorni di lavoro (quasi 2.000.000 di giorni perduti per anno). Il costo del trattamento della malattia in fase avanzata è inoltre rilevante. In Gran Bretagna il costo sostenuto dalla comunità per la scleroterapia, per ogni paziente trattato, è di circa 2.000.000 di lire: un intervento costa in media da 2 a 3.000.000 di lire circa mentre un paziente trattato senza ricovero costa circa 2.500.000 di lire. Incidenza e costi simili sono pure da considerare in Italia, anche se esistono importanti variazioni regionali.
Clinica venosa

Spesso è possibile avere una maggiore cura della propria salute se si conoscono i problemi clinici almeno nelle linee essenziali. Questo opuscolo è stato scritto per spiegare come funziona il sistema venoso, quali sono i problemi più comuni del sistema venoso ed il modo migliore per prevenire, diagnosticare e trattare le malattie o le alterazioni delle vene.

Una valvola in una vena del sistema profondo (chiusa a sinistra, ed aperta a destra)

Il sistema venoso

Le vene hanno la funzione di far tornare il sangue al cuore. Ci sono due tipi di vene. Le vene profonde, che sono in profondità nei tessuti, tra i muscoli, e le vene superficiali che sono vicine alla pelle e quasi sempre sono osservabili per trasparenza, in particolare alle braccia ed alle gambe.

Le vene delle gambe sono facilmente compressibili. Il sangue fluisce a bassa pressione e contro la gravità. Due meccanismi permettono un adeguato ritorno venoso al cuore: la pompa muscolare del polpaccio e le valvole venose. Quando camminiamo i muscoli del polpaccio spingono il sangue verso l’alto, e le valvole prevengono il reflusso di sangue verso il basso. Il muscolo si contrae spingendo il sangue verso l’alto Le valvole si chiudono per prevenire il reflusso di sangue verso i piedi

Vene varicose

Le vene superficiali della gamba sono facilmente dilatabili. Normalmente le valvole evitano un reflusso di sangue ed impediscono alle vene di dilatarsi troppo. Se le valvole sono insufficienti o alterate il sangue tende a scorrere verso il basso, in particolare quando il paziente è in posizione eretta. Le vene e le valvole sottostanti si alterano, si dilatano maggiormente ed appaiono dilatate e tortuose sotto la cute. I sintomi più importanti determinati dalle vene varicose sono:

dolore e torporeprurito
(in particolare dopo essere stati molto tempo in piedi)edema (gonfiore) al piede ed alla caviglia macchie cutanee, chiazze scure ed infine ulcere e piaghe Il trattamento delle vene varicose dipende dalla natura e dalla estensione dei problemi. Il medico consiglierà il test più utile per capire quale sia la causa della patologia venosa e per valutare quale sia il trattamento migliore. Certamente rimanere in piedi per molto tempo determina un peggioramento dei sintomi. Sollevando le gambe e tenendole in alto si riducono i sintomi, ma i problemi e le vene rimangono!
La stessa cosa succede per le calze elastiche. La compressione migliora i sintomi ma le vene restano e non migliorano! E’ comunque vero che il trattamento con la compressione e con farmaci evita, come vedremo, un’ulteriore degenerazione.
Tromboflebiti superficiali

Le tromboflebiti superficiali sono determinate da infiammazioni delle vene superficiali che possono determinare trombosi nelle vene sotto la pelle. I coaguli nelle vene (trombi) possono presentarsi spontaneamente o dopo traumi superficiali. Di solito le flebiti superficiali compaiono in vene varicose molto dilatate. La cute vicino a queste vene si presenta particolarmente arrossata e dolente. In genere è possibile trattare i pazienti con farmaci, con compressione e, quando è necessario, con trombectomia (cioè con un piccolo taglio, si elimina il trombo dalla vena). Questo piccolo intervento si può fare in anestesia locale ed il paziente non deve essere ricoverato.

Trombosi venosa profonda

Le trombosi delle vene sono pericolose e sono causate dalla presenza di un coagulo di sangue in una vena profonda. Si verifica quindi un ostacolo al deflusso del sangue a cui segue un rigonfiamento della gamba (o del braccio). Se una parte del trombo si stacca dalle vene della gamba può andare ad ostruire una delle arterie del polmone e può essere fatale.

I sintomi più comuni delle trombosi profonde sono:

doloregonfiore arrossamento Diversamente dalle tromboflebiti superficiali, un trombo che si forma a livello delle vene profonde (trombosi venosa profonda) è un fatto molto più importante e pericoloso. C’è la possibilità che possa verificarsi una embolia polmonare.
Il rischio di embolia si riduce se la diagnosi e il trattamento sono immediati. Trattamento Se il medico ha il sospetto che vi sia una trombosi venosa profonda, consiglierà subito il test più opportuno (color-duplex) e sulle indicazioni dello specialista inizierà una terapia per prevenire l’estensione della trombosi. Nel frattempo il trombo aderirà più tenacemente alla parete venosa; in questo modo le possibilità che da esso si distacchi un embolo si ridurranno notevolmente.

La terapia più adeguata sarà stabilita in base alla localizzazione del trombo e all’eventualità di una embolia polmonare. Naturalmente il medico adeguerà la cura alle esigenze del paziente.
La terapia anticoagulante, la compressione elastica con calze anti-embolia ed il trattamento, in casi selezionati, con trombolitici o con un intervento, vanno sempre indicati da uno specialista sulla base di uno studio non-invasivo (in genere con ultrasuoni) e, in casi limitati, con flebografia.

Fattori di rischio

Non è ancora possibile conoscere completamente tutte le cause di una trombosi venosa superficiale o profonda. Alcuni soggetti sono più predisposti a questo problema. Le seguenti situazioni aumentano i rischi di una trombosi venosa:

chirurgia e traumi, immobilizzazione prolungata, gravidanza e parto

obesità, alterazioni del sangue e particolari farmaci, storia familiare di trombosi venose ed altri episodi in passato, Sindrome post-flebitica

In seguito ad una trombosi venosa profonda, come pure dopo una tromboflebite superficiale, si verifica un processo di “guarigione”. Durante questo processo però le valvole delle vene precedentemente interessate vengono alterate e non sono più in grado di svolgere la loro funzione; il sangue allora ristagnerà nella parte più bassa della gamba, determinando così la comparsa di gonfiore (edema) o di ulcere.
E’ possibile evitare o rendere meno gravi queste complicanze seguendo questi consigli: evitare di stare seduti o in piedi troppo a lungo. Se si è costretti a stare seduti per lungo tempo, è bene camminare ogni ora per alcuni minuti al fine di aiutare il sangue a circolare.
non indossare indumenti stretti sollevare le gambe ponendole più in alto del cuore tutte le volte che è possibile farlo seguire scrupolosamente i suggerimenti e la terapia del medico
Diagnosi

Se il medico di fiducia sospetta che il paziente possa avere una patologia venosa, prescriverà alcuni esami per studiare la natura e l’entità del problema. Le procedure diagnostiche possono essere non-invasive o invasive. Metodiche non-invasive Le metodiche non-invasive utilizzano prevalentemente gli ultrasuoni. Il Doppler è lo strumento più utilizzato e permette di studiare il flusso nelle vene, ma è poco preciso nello studio del sistema venoso.
L’ecografia combinata al Doppler (il duplex-scanning) permette di studiare l’aspetto delle vene visualizzando trombi, occlusioni o vari tipi di alterazioni, e valutando il flusso. Il color-duplex permette di vedere a colori arterie e vene, di visualizzare trombi ed ostruzioni ed evidenziare il reflusso nelle vene incompetenti.
Altre metodiche permettono di valutare la gravità della patologia venosa. Tra queste ci sono: la pletismografia straingauge, la fotopletismografia venosa ed il laser-Doppler che permette di studiare la microcircolazione in caso di ulcerazioni venose. Attualmente tutta la chirurgia delle vene, la scleroterapia o qualsiasi altro tipo di trattamento sono eseguiti nelle migliori cliniche venose, dopo un accurato studio non-invasivo. Tutte queste metodiche sono eseguite ambulatorialmente e richiedono solo pochi minuti.
invasive

La flebografia viene utilizzata solo in casi particolarmente complessi, in un numero limitato di pazienti. Questo esame, che utilizza i raggi x, viene eseguito iniettando con un ago od un catetere un mezzo di contrasto nelle vene periferiche.
Profilassi e trattamento delle malattie venose

Il trattamento della patologia venosa superficiale o profonda va eseguito solo dopo una accurata definizione del problema.Trombosi venosa profondaProfilassi
La profilassi di alcune malattie venose particolarmente gravi, come la trombosi venosa profonda e la sua conseguenza più diretta, l’embolia polmonare, deve essere seguita in tutte quelle situazioni di rischio di trombosi (immobilità, intervento chirurgico, parto o altre situazioni a rischio) previste in un documento pubblicato di recente (Consensus Meeting di Windsor). Si effettua in genere con eparina a basso dosaggio, eseguita sottocute durante il periodo a rischio. Altre forme alternative di profilassi antitrombotica sono state documentate (calze elastiche, compressione pneumatica, etc.) per cui è possibile utilizzare un adeguato numero di metodiche sicure e valide.
Trattamento

II trattamento della trombosi venosa profonda è particolarmente importante per evitare embolie polmonari che possono essere fatali. Si basa in genere su anticoagulanti (eparina e anticoagulanti orali). Gli anticoagulanti orali vanno continuati per mesi. L’estensione e l’età del trombo determinano il tipo e la durata della terapia. E’ quindi importante uno studio “non-invasivo” accurato per definire il sito, la data, l’entità ed il livello di pericolosità della trombosi profonda.
Tromboflebiti

Profilassi
L’evoluzione delle tromboflebiti superficiali può essere fermata con un’adeguata terapia farmacologica che agisce sull’edema, quindi sulla stasi venosa (farmaci flebotropi).
Trattamento

Nel caso delle tromboflebiti superficiali, in genere l’asportazione delle vene alterate che causano tromboflebiti evita nuovi episodi invalidanti. Si consiglia comunque un trattamento profilattico di tipo farmacologico.

Problemi venosi causati da incompetenza e reflusso

Varici, incompetenza profonda ed esiti a distanza di T.V.P.
Il trattamento di questi problemi venosi è necessario e deve essere affrontato, in fase iniziale, prima che ci siano sintomi o problemi rilevanti, e in fase avanzata in presenza delle complicanze più gravi.
Esiste la possibilità di una terapia farmacologica mirata che agisce sulla sintomatologia ed in particolare sulla riduzione dell’edema (cioè del gonfiore) alla caviglia ed al piede. Alcuni farmaci di estrazione naturale (bioflavonoidi – es. la diosmina ed esperidina) riducono l’edema e controllano i sintomi senza avere effetti collaterali, anche quando vengono assunti per un lungo periodo di tempo. Molti di questi farmaci sono poco assorbiti a livello intestinale, quindi un processo (es. la micronizzazione delle particelle di principio attivo) che permette di aumentare la quantità di farmaco assorbito, garantisce una maggiore efficacia. La terapia farmacologica è particolarmente utile d’estate quando le calze elastiche non sono sempre sopportabili.
Anche nei soggetti in attesa di trattamento, come la scleroterapia o l’intervento chirurgico, oppure quando le alterazioni venose sono in fase iniziale, questi farmaci sono estremamente utili per il controllo dei sintomi e la prevenzione delle complicanze. La compressione elastica viene generalmente usata nel trattamento delle malattie venose in quanto la compressione riduce il volume di sangue che ristagna nelle gambe, migliora la circolazione capillare prevenendo lo sviluppo di ulcere e riducendo i sintomi.

La scleroterapia compressiva è un trattamento efficace e sicuro se eseguito in centri con personale esperto. La tecnica utilizzata in modo corretto ha un notevole valore clinico (cioè nel trattamento delle malattie venose ed anche in caso di ulcerazioni) e non è solo una tecnica da usare a scopo cosmetico. Piccole vene e capillari (teleangectasie) possono anche essere trattati con successo da personale specialistico.

La scleroterapia va sempre associata alla compressione (il farmaco irrita la parete venosa, e la compressione tiene in contatto le pareti della vena che si uniscono chiudendo il vaso).
Quando esistono grosse vene incompetenti (causa di reflusso in particolare allo sbocco della safena) è meglio legare la safena (o le grosse vene incompetenti) e poi eseguire la scleroterapia
La chirurgia delle vene superficiali va eseguita sulla guida dei test “non-invasivi”. E’ spesso possibile evitare uno stripping (l’asportazione di tutta la safena) se si conoscono esattamente i punti dove la vena e maggiormente alterata. Questo riduce i tempi di ricovero e le complicanze. E’ inoltre possibile in alcuni casi eseguire piccoli tagli in tempi successivi in modo che il paziente possa essere trattato in ambulatorio.
Lo stripping della safena va ormai riservato solo ad alcuni casi anche perchè è spesso possibile eseguire stripping limitati ad un solo tratto di safena.

La scleroterapia e la chirurgia non sono in contrapposizione ma vanno utilizzate insieme in modo da ottenere il miglior risultato. Tutta la chirurgia venosa e la scleroterapia vanno basate sulla valutazione accurata “non-invasiva” del sistema venoso e sulla definizione accurata dell’incompetenza venosa. Anche nei soggetti trattati chirurgicamente o con scleroterapia a distanza di tempo la sintomatologia residua, se ancora presente può essere trattata con compressione e/o con farmaci.
Conclusioni

E’ importante cercare di controllare i problemi venosi prima che diventino rilevanti. E’ possibile con la profilassi ridurre l’incidenza di trombosi venose profonde e di embolie polmonari. E’ inoltre possibile ridurre l’edema legato all’ipertensione venosa fin dall’inizio con un trattamento farmacologico (flebotropi). La riduzione dell’edema, oltre che apportare benefici per quanto riguarda i sintomi, evita l’evoluzione della malattia venosa fino alle conseguenze più severe, che vanno dalle lesioni cutanee iniziali alle ulcerazioni.
I capillari venosi
Come già accennato i “capillari” (telengectasie) sono un problema praticamente trascurabile dal punto di vista clinico e rappresentano soprattutto un problema estetico. Possono essere eliminati con piccole iniezioni locali, seguite da compressione elastica per alcuni giorni.

La chirurgia del sistema venoso profondo

In circa il 20% dei pazienti con alterazioni cutanee gravi (macchie, indurimenti, ulcerazioni) esiste una incompetenza profonda (cioè le valvole non funzionano adeguatamente), causa di reflusso marcato. In alcuni casi le vene sono dilatate e le valvole divengono incontinenti. A volte è possibile rendere le valvole di nuovo competenti, in modo da eliminare il reflusso, con un intervento di plastica esterna della vena.
L’intervento consiste nel restringere il lume della vena per rendere le valvole competenti. E’ necessario, per questo tipo di chirurgia, conoscere esattamente la sede e lo stato delle valvole e la dinamica dell’incompetenza. E’ quindi importante avere a disposizione una tecnologia diagnostica sofisticata e conoscere molto bene il problema.
La chirurgia deve essere eseguita senza traumi sulle vene, in modo da non danneggiare in alcun modo sia le vene sia le valvole, che sono strutture molto delicate. Raramente, in alcuni casi è necessario trapiantare un tratto di vena con le valvole funzionanti (ad esempio una vena prelevata dal braccio) a livello delle vene profonde della gamba. Questo intervento è indicato quando le valvole non possono essere riparate o sono assenti completamente. Questo tipo di chirurgia venosa è attualmente limitata a pochi centri in Europa e in USA. Richiede una notevole esperienza ed una conoscenza approfondita dei problemi relativi all’insufficienza venosa cronica.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *