Un messaggio dal laboratorio vascolare Irvine2 e dall’ISVI
Il nostro gruppo (quello Italiano a Chieti-Pescara-San Valentino e quello relativo all’Irvine laboratory al St Mary’s Hospital, Imperial College a Londra, diretto da Andrew Nicolaides) si occupa di diagnostica non invasiva da almeno 25 anni ai livelli più elevati. Un gran numero di nuove acquisizioni, scoperte rilevanti e metodiche innovative sono state sviluppate nell’ambito di questa collaborazione.
I primi duplex, i primi laser-Doppler in Italia ed UK sono stati importati dal nostro gruppo. Il primo apparecchio duplex a colori (il Quantum) importato in Italia ed in UK è stato acquistato dai nostri istituti così come il primo pletismografo ad aria (APG, messo a punto dal nostro gruppo) ed altre attrezzature innovative e sperimentali.
L’edema tester, la vacuum suction chamber, un sistema dedicato per la iontoforesi, apparecchi per la compressione sequenziale intermittente e diverse altre metodiche sono state elaborate ed introdotte dal nostro gruppo così come metodiche di valutazione relative alla microcircolazione ed allo studio ed al trattamento delle malattie venose.
Le valvole venose EVS della Gore sono state elaborate da una collaborazione tra la Gore ed il nostro gruppo ed abbiamo eseguito i primi impianti ed il primo studio su animali ed il primo trial clinico internazionale negli anni scorsi.
Le due ‘bibbie’ vascolari (Haimovici’s Vascular Surgery e Vascular Diagnosis di G. Bernstein) contengono diversi capitoli del nostro gruppo (l’unico gruppo Italiano ad esservi rappresentato).
Abbiamo contribuito alla creazione ed elaborazione della classificazione CEAP (per le malattie venose) e lavorato diversi consensus internazionali sulla insufficienza venosa cronica (Nicolaides, Circulation 2000) e sulla tromboembolia venosa e sulla sua prevenzione. Il nostro gruppo è inoltre attivamente coinvolto nel board e nell’organizzazione dell’International Union of Angiology e dell’European Venous Forum, che abbiamo contribuito a fondare, ed in diverse riviste internazionali (International Angiology, Angiology, Journal of Cardiovascular Surgery, Angeiologie, J. Cardiovasc. Pharmacology and Therapeutics ed altre).
Abbiamo prodotto più di 500 articoli scientifici in riviste internazionali e nazionali di elevato livello e in modo rilevante contribuito alla organizzazione di un gran numero di meetings internazionali e nazionali.
Lo studio di Screening a porno San Valentino (uno studio dell’International Union of Angiology diretto da Maria Rosaria Cesarone, autrice di questo testo) rielabora il modello di Framingham con aspetti relativi alla valutazione della parete vascolare innovativi ed elaborati per la prima volta dal nostro gruppo e nella nostra popolazione. L’aspetto della parete vascolare è predittivo di eventi cardiovascolari futuri (nei successivi 10 anni – Atherosclerosis 2001). Questo è stato verificato sia a San Valentino che nel British Regional Heart Study.
La nuova tecnica del trattamento con schiuma delle varici (ultrasound-guided foam sclero) con un sistema innovativo è stata messa al punto dal nostro gruppo che ha appena pubblicato un report con i risultati a dieci anni, in confronto con metodiche chirurgiche e scleroterapia convenzionale. Inoltre lo studio sulla valvuloplastica anteriore della vene femorale è stato condotto nei nostri centri e pubblicato su diverse riviste internazionali.
Negli ultimi anni lo studio Lonflit (lo studio della prevalenza e della profilassi della trombosi venosa durante viaggi aerei di lunga durata) è stato un elemento caratterizzante della nostra attività di ricerca ed ha ricevuto una grande attenzione dai media a livello internazionale. Gli studi Lonflit – in particolare – lo studio Concorde (2002) costituiscono la ricerca numericamente più importante in questo settore.
I nostri libri hanno costituito in questi anni un punto di riferimento prima di tutto per noi, per i gruppi collegati a noi e per molti operatori del settore. Tra i titoli pubblicati con Minerva Medica (Torino) ricordiamo:
Laser Doppler,
Clinica Venosa,
Vene,
Laser Doppler e Microcircolazione,
Vascular Screening,
Malattie della Circolazione,
Chirurgia Cardiaca e Vascolare
Chirurgia Cardiaca e Vascolare e Angiologia,
Vascular Andrology,
Malattie Vascolari Periferiche
Sclerotherapy
Diagnostica Vascolare non Invasiva
I titoli con Imperial College Press (l’Editore dellUniversità di Londra) hanno un particolare valore scientifico ed affettivo. Ricordiamo:
The Venous Clinic,
Noninvasive Investigations in Vascular Disease
Once we were hunters
Once we were hunters, in particolare, è un libro che divulga e valuta – in base a concetti complatamente innovativi del nostro gruppo – l’apporto dell’approccio evoluzionistico alla comprensione della ‘filosofia’ e della genesi delle malattie vascolari. In una cornice diversa, quella della medicina Darwiniana, tutte le nostre concezioni sulle malattie cardiovascolari vanno rivalutate. Si tratta di un esperimento editoriale e scientifico di grande impatto e notevole successo (il libro ha venduto nel mondo migliaia di copie).
Il textbook Laser Doppler , una piccola ‘bibbia’ (Belcaro, Bollinger, Hoffman, Nicolaides), Med Orion, London (1996) ha un particolare valore per la fantastica collaborazione con il gruppo del Prof. Bollinger a Zurigo (il gruppo è ormai sciolto anche se rimangono diversi angiologi, tra i migliori al mondo, in particolare U Franzeck e U Hoffman a continuarne i valori).
Dopo la chiusura del laboratorio Cardiovascolare Irvine a Londra il nostro Laboratorio, ora stutturato in 6 unità, è stato nominato Irvine2 con lo scopo di continuarne la tradizione scientifica ed innovativa.
Si aggiungono a questo collaborazioni importanti ‘storiche’ come quella con il gruppo del Prof. Agrifoglio – in particolare con il Prof. Agus – a Milano – che tra l’altro ha prodotto un libro veramente rilevante come Trombosi Malpractice e Medicina Legale (Minerva Medica) ed una versione italiana del consensus sulla tromboembolia e la importante collaborazione con il gruppo di Marco Moia a Milano.
Altri libri in comune con il gruppo di fellows del St Mary’s come Cerebral Revascularization (3 edizioni), Prevention of venous thromboembolism (3 edizioni), prodotti da Med-Orion hanno fatto ‘storia’ in campo vascolare. Si aggiunga la collaborazione al almeno altri 40 titoli internazionali (ultimamente Mesenteric Ischemia, Arnold, Gerolulakos et al) e oltre 30 nazionali.
Le ‘prime’ del gruppo.
A parte il record delle ‘prime’ del gruppo del St Mary’s Londra (il primo intervento alla carotide del nostro maestro Felix Eascott), i primi interventi su aneurismi, i primi lavori sulla trombosi venosa e sulla prevenzione dell’embolia polmonare (Nicolaides) e tante altre scoperte ed innovazioni, il nostro gruppo in particolare, ha una lunga lista di ‘prime’, tra cui:
– il primo lavoro con color duplex nella diagnosi del varicocele
– i primi lavori Laser Doppler e la definizione della microangiopatia da ipertensione venosa e della microangiopatie da elevata perfusione.
– lo sviluppo delle pressioni venose deambulatorie (AVP) e dell’APG
– la Classificazione Ceap
– la classificazione delle alterazioni della parete vascolare (‘biopsia’ ultrasonica)
– lo studio della compressione elastica in pazienti diabetici
– lo sviluppo e lo studio delle prime valvole venose Gore
– la definizione della caratterizzazione della morfologia delle placche carotidee in base ad eventi cardiovascolari
– la prima misurazione quantitativa del flusso nei vasa vasorum di arterie e vene
– le prime angioplastiche eseguite solo con ultrasuoni
– la definizione delle tecniche per screening vascolari
– i primi lavori sulla misurazione con duplex del flusso nella retina ed a livello della coclea
– il primo lavoro sulla valvuloplastica della giunzione safeno-femorale
– le prime valvuloplastiche anteriori della vena femorale, senza dissezione estesa delle vene
– i primi lavori sulla valutazione del flusso nella mucosa intestinale (con la Gastroenterologia dell’Università di Bologna, in particolare con G. Gizzi)
– i primi studi in Italia sulla valutazione del flusso cerebrale nel neonato (con T. Lissauer e G. Sabatino)
– l’elaborazione del protocollo short-term per prostaglandine nell’ischemia critica e nella claudicatio (con la creazione di un gruppo Oracle Europeo ed uno Italiano che hanno elaborato un registry sul trattamento delle arteriopatie periferiche).
Inoltre abbiamo utilizzato per primi un sistema basato su shock waves (Storz) per produrre una trombolisi o una frammentazione di trombi arteriosi o venosi. Lo stesso strumento è stato utilizzato – sempre in applicazioni extra-corporee- per migliorare la perfusione coronarica e la perfusione di arti con ischemia critica.
Questa è solo una lista parziale e, ad esempio, lo studio dell’epidemiologia venosa del progetto San Valentino (lo studio più esteso a livello internazionale) e le metodiche di management dell’ischemia mesenterica e del linfedema (discusse in meetings di alto livello alla Royal Society of Medicine a Londra) sono appena stati pubblicati o diffusi ed il loro impatto su tutto il settore è in crescita.
Dopo la chiusura formale del laboratorio Irvine a Londra e l’interesse nuovo del gruppo verso la medicina protesa alla prevenzione ed all’individuazione precoce della patologia cardiovascolare, la nostra filosofia di lavoro si è spostata prevalentemente fuori dalla strutture ospedaliere. E’ possibile studiare – e trattare – efficacemente e con costi ridotti, i soggetti con patologia vascolare al di fuori degli ospedali. Il futuro nel nostro settore è quello di evitare, per quanto è possibile, il più possibile, che la gente vada in ospedale. E’ possibile trattare con successo gran parte della patologia venosa in ambulatorio; gran parte delle patologie vascolari periferiche possono essere gestite con un mix tra controllo accurato del fattori di rischio e terapia medica (in particolare prostaglandine a dosaggio elevato e concentrato nel tempo). L’uso di strumenti portatili ad elevata risoluzione ha modificato la nostra vita professionale (si possono vedere pazienti a casa o a letto, velocemente senza riduzione di qualità), si possono studiare soggetti in aereoporto facilmente ed in modo pratico. Inoltre si può fare, ad esempio, il trattamento con foam-sclero usando l’ecografia per vedere il punto di infusione e l’ago e la diffusione della schiuma e si può mettere un catetere in vena o arteria sotto guida ecografica con relativa facilità.
E’ da aggiungere che le donne – che sono particolarmente capaci ed efficaci in questo settore – sono tuttora parzialmente discriminate, con un notevole ritardo per tutta la diagnostica vascolare.
I costi sono importanti e sempre di più si ricorre a strumenti relativamente semplici lasciando per i pazienti più complessi le attrezzature e le metodiche più costose e complesse. Non si può pensare di studiare tutti i pazienti con attrezzature che costino 500.000 ¤ (anche perché per avere il massimo da una tecnologia, bisogna avere una competenza specifica, elevata). Lo screening – riservato a soggetti senza problemi clinici – è attualmente un prodotto rilevante rispetto alla diagnosi e va considerato nel management e nella pianificazione finanziaria di un laboratorio vascolare.
Non si può lavorare in questo settore, ad un certo livello, senza conoscere e valutare la microcircolazione, senza eseguire tests da sforzo o essere in grado di usare metodiche quantitative come APG o AVP o pletismografia straingauge (ad esempio per valutare quantitativamente i livelli di ostruzione). Queste valutazioni possono avere importanti implicazioni medico legali. Nella diagnostica non invasiva non ci sono solo gli ultrasuoni e l’ecografia o il duplex.
Infine per tutti (ad esempio medici, chirurghi generali e medici di pronto soccorso) ci sono tre situazioni cliniche che – pensiamo – tutti dovrebbero essere in grado di affrontare. Una arteriopatia acuta (ad esempio una embolia), una trombosi venosa profonda e la presenza di un aneurisma dovrebbero essere alla portata diagnostica di tutti. Le tecniche, semplificate di diagnosi dovrebbero essere insegnate a tutti i medici. E’ uno degli scopi educativi dell’ISVI. Per l’arteriopatia acuta basta un Doppler portatile (anche il meno costoso) che permetta di rilevare l’arteria o diagnosticare una assenza di flusso (richiede 1 minuto ed un apparecchio così semplice dovrebbe essere presente in ogni reparto maggiore o in ogni pronto soccorso). Questa tecnica è semplice come prendere la pressione. Una trombosi maggiore – prossimale, ad es. femorale, che può richiedere un trattamento anticoagulante – dovrebbe essere facilmente diagnosticata o esclusa da chiunque con un ecografo e così la presenza di una dilatazione aortica (ecograficamente si può escludere con notevole facilità).
Infine i nostri corsi ed il nostro Master internazionale sono strumenti educativi rilevanti in questo settore che va inquadrato non solo nel campo dell’angiologia, della chirurgia vascolare ma in diversi settori.
Il nostro recente editoriale What is Angiology? (Angiology 2002, Belcaro, Nicolaides) chiarisce il nuovo ruolo dell’angiologia che non può essere fatta senza una integrazione con la diagnostica più accurata e completa.
Il nostro nuovo testo costituisce un testo innovativo e con dati essenziali. La scelta di non includere la bibliografia è determinata dal fatto che tutti ora hanno accesso a Pubmed-Medline con Internet e le informazioni sono facilmente reperibili se necessario.
I nostri siti web (ultima di copertina) infine sono a disposizione ed il lettore è invitato a rivolgersi direttamente a noi per quesiti, commenti, casi clinici di particolare interesse in modo da creare, in pochi anni un volume sempre più
interattivo. La trasformazione del lettore in autore e dell’apprendista in insegnante – tutti insegnano e tutti imparano, sempre – è una delle nostre missioni, ora resa possibile dall’esplosione delle comunicazioni.